Рисунок пищевода

Автор: | 21.10.2018

Связь пищевода и дыхательных путей человека

Каждый раз, когда мы производит глотательное движение, у нас на мгновение блокируется дыхание. Каждый раз, когда в горле у нас застревает кусок пищи, мы сразу начинаем задыхаться. И каждый раз, когда мы простужаемся и у нас воспаляются дыхательные пути, глотание и приём пищи превращается в настоящую муку.

Не интересно ли, почему? Как связаны, кроме совместного расположения, две абсолютно разные системы – дыхательная и пищеварительная?

А связаны они очень тесно. И даже в одном месте пересекаются. Давайте посмотрим, где именно.

Глотка человека – перекрёсток двух дорог

Так уж получилось в процессе эволюции, что нос и носоглотка оказались расположенными выше ротовой полости.

Но в это же время лёгкие и все подходящие к ним от носоглотки каналы в грудной части тела наоборот вынеслись вперёд, оставив желудок и пищевод за собой. Соответственно, два пути – воздушный и пищевой – каким-либо образом должны были у человека, как и у древних его предков, пересечься. И всё бы хорошо, но горло – достаточно узкий канал, и природа никак не могла позволить себе увеличить его диаметр для размещения узла пересечения двух проходов.

На самом деле, в процессе эволюции всё было несколько по-иному. Изначально наши далёкие предки — рыбы и древние земноводные – для дыхания ртом заглатывали воду с кислородом или воздух. А уже после рта он отфильтровывался в жабрах. Позже у наземных земноводных начали обособляться отдельные органы дыхания, самые верхние из которых нельзя было поместить на нижней челюсти. Но ещё перед этим произошло отделение дыхательного канала от пищевого.

Другими словами, у животных сперва развился выход воздуха из глотки в лёгкие, а потом – вход для него из носовых полостей. И в результате мы получили то, что имеем на сегодняшний момент: на определённом участке дыхательные пути человека вводятся в пищеводные, а с противоположной от входа стороны – выходят из них. Образуется своего рода общая полость.

Участок пищевода, на котором происходит это пересечение пищеводных и дыхательных путей человека, называется глоткой, и работа её при дыхании или глотании представляет большой интерес.

Взаимодействие двух процессов

Грамотное и универсальное распределение потоков воздуха и пищи в глотке человека происходит благодаря наличию сложной системы клапанов, попеременно закрывающих то один, то другой проход.

Большую часть времени при расслабленном состоянии всех глоточных мышц воздушный канал от носоглотки до гортани полностью открыт, и мы можем вдыхать и выдыхать воздух с наименьшими усилиями. При этом перегородка между ртом и носоглоткой, называемая ещё мягким нёбом, находится в таком положении, при котором воздуху открыт проход как в рот, так и в носоглотку.

Мы можем легко управлять положением мягкого нёба, опуская его и прекращая подачу воздуха в рот. Но при этом полностью поднять его мы не можем, и проход между носоглоткой и глоткой остаётся открытым. Этим объясняются случаи, когда человек закашливается во время еды и часть пищевого комка поступает из пищевода в носоглотку. В народе говорят: «Носом пошло».

Под глоткой находится трахея – тот самый путь, по которому воздух поступает из глотки в лёгкие. И у основания трахеи находится небольшой клапан, называемый надгортанником, который при опускании полностью перекрывает вход в трахею. Разумеется, большую часть времени надгортанник поднят, а вход в трахею свободен для воздуха.

Этот механизм напоминает люк с постоянно открытой крышкой. Как только над люком необходимо проехать автомобилю – в нашем случае – пройти пище – крышка опускается и надёжно защищает сам люк от попадания в него неблагоприятных предметов.Такое закрытие и происходит в момент проглатывания пищи. При этом надгортанник закрывается частично мышцами, частично – под действием самой пищи.

Мы сами можем произвольно опускать и поднимать надгортанник, совершая глотательные движения. Именно это мы делаем, когда хотим приостановить дыхание. А дальше всё возвращается в исходное положение. Надгортанник открывается, давая пройти воздуху, и мы снова начинаем дышать.

О развитии носоглотки мы уже в двух словах сказали. Но при этом интересны причины такой плотной связи самой дыхательной системы и пищеварительной.

У развивающегося зародыша любого позвоночного животного – и человека само собой – сначала формируется пищевая трубка, от стенок которой начинает отделяться ткань, из которой чуть позже сформируются лёгкие. Да и у самых примитивных животных, не имеющих дыхательной системы, пищевая уже есть.

Это – свидетельства того, что вся дыхательная система – это своего рода отдел пищеварительной, специализированный исключительно на потреблении воздуха.

Рисунок пищевода

Препарат 34.

(Нижеследующее описание основывается на материале раздела 23.3.)

А. Общий план строения

слизистая оболочка (I),

подслизистая основа (II),

мышечная оболочка (III),

адвентициальная оболочка (IV),

которая в брюшном отделе заменяется на серозную оболочку .

Рассмотрим строение этих оболочек более подробно.

Б. Слизистая оболочка

2. Слизистую оболочку составляют:

многослойный плоский неороговевающий эпителий (1)
(в пожилом возрасте — частично ороговевающий),

б) (Среднее увеличение)

собственная пластинка (2) , образованная рыхлой соединительной тканью;

и мышечная пластинка (3) :
в верхней трети пищевода это лишь отдельные продольные пучки гладких миоцитов;
ниже — они сливаются в единую пластинку.

в) (Большое увеличение)

кардиальные железы пищевода (на снимке не видны);

на уровне перстневидного хряща гортани и
у входа в желудок.

б) Железы — простые трубчатые (как в желудке);
содержат не только экзокринные , но и эндокринные клетки .

В. Подслизистая основа

рыхлой волокнистой соединительной тканью с большим содержанием адипоцитов.

2. а) Характерная особенность пищевода — наличие в собственной основе

собственных желёз пищевода (4).

б) По морфологии это

сложные разветвлённые альвеолярно-трубчатые железы;

т.е. у них разветвлены и выводные протоки (о чём указывает термин «cложные»), и концевые отделы (термин «разветвлённые»),

в) (Большое увеличение)

г) Их в ыводные протоки (5) проходят через слизистую оболочку и открываются на поверхности эпителия.

3. Заметим: в последующих отделах желудочно-кишечного тракта железы с такой же локализацией (в подслизистой основе) встречаются лишь

в двенадцатиперстной кишке.

Г. Мышечная оболочка

внутренний (6) —
у человека циркулярный,
а у собаки (см. препарат) — продольный;

наружный (7 ) —
у человека — продольный,
у собаки (см. препарат) — циркулярный.

3. Тип мышечной ткани в мышечной оболочке зависит от уровня пищевод а:

в верхней трети — это только поперечнополосатая мышечная ткань,

в средней трети — и поперечнополосатая, и гладкая мышечные ткани,

в нижней трети — только гладкая мышечная ткань ( у человека), (у собаки — оба типа).

интрамуральный ганглий (8).

Д. Адвентициальная (серозная) оболочка

2. В брюшном отделе оболочка покрыта ещё мезотелием.

Е. Интрамуральный нервный аппарат

2. Он включает 3 нервных сплетения:

подслизистое — в подслизистой основе,

межмышечное — между двумя слоями мышечной оболочки,

подсерозное или субадвентициально е — на границе между мышечной и серозной (адвентициальной) оболочками.

3. В составе этих сплетений —

интрамуральные нервные ганглии (один из которых мы видели в мышечной оболочке)

и соответствующие отростки нервных клеток.

4 . С участием интрамуральных сплетений могут замыкаться рефлекторные дуги различной протяжённости —

местные, или периферические;
дуги, включающие ядра спинного мозга;
дуги, включающие ядра головного мозга.


Ж. Отличия препарата пищевода от препарата мочеточника

поскольку они изготовлены из органов разных животных, ожидаемого различия размеров обычно нет.

б) Остаётся ориентироваться на гистологические особенности.

в) Таких особенностей (видимых на препарате), по меньшей мере, три. —

Пищевод
(большое увеличение)

в пищеводе он многослойный плоский неороговевающий (форма поверхностных клеток — плоская);

в мочеточнике — другая разновидность многослойного эпителия: переходный эпителий (форма поверхностных клеток — округлая, точнее — куполообразная).

б) Таким образом, главное здесь — форма поверхностных клеток .

2. Подслизистая основа:

в пищеводе она содержит много достаточно крупных слизистых желез;

в мочеточнике железы встречаются лишь в нижней половине органа, будучи при этом мелкими и редкими;
фактически же в студенческом препарате их, как правило, нет.

3. Мышечная пластинка слизистой оболочки:

в пищеводе между собственной пластинкой слизистой оболочки и подслизистой основой имеются гладкие миоциты мышечной пластинки;

в мочеточнике же такой пластинки нет, так что собственная пластинка слизистой оболочки непрерывно переходит в подслизистую основу.

ЗДОРОВЬЕ ТЕЛА И ДУШИ

Как сохранить и обрести здоровье

Поиск по сайту

Интересные ссылки

Пищевод человека

Пищевод человека

Приветствую вас, друзья! Возможно, у вас возникает недоумение, зачем я довольно часто возвращаюсь к теме анатомии и физиологии человека . Материал непростой, интересен далеко не каждому, да и напоминает школьные уроки. И вы будете правы! А с другой стороны, как решать вопросы сохранения и укрепления здоровья, не зная основ того, какими нас создала природа? Поэтому я развиваю эту тему. Сегодня «солирует» пищевод человека .

Мы уже разбирались, как устроена ротовая полость человека , и что происходит в ней с поступившей пищей. Вполне закономерным будет проследить, что происходит далее с пищевым комком. Постараюсь изложить кратко, самую суть.

Другие публикации:  Гастрит обострение что можно кушать

С глотанием пища попадает из ротовой полости в глотку, затем в пищевод , а далее – в желудок . Пищевод является полым органом и отделом пищеварительного тракта, основной функцией которого является транспортная функция, то есть продвигающая.

Пищевод взрослого человека имеет длину 25-30 см. Попав в пищевод , пищевой комок достигаем желудка примерно через 5 секунд. Пищевод человека подразделяется на три части: шейную, грудную и брюшную. Шейный и грудной отделы пищевода находятся позади трахеи и кпереди от позвоночника. В нижней части грудной клетки пищевод проходит через пищеводное отверстие диафрагмы в брюшную полость и открывается в желудок .

Чтобы было понятнее, лучше рассмотреть рисунок.

На трех участках пищевод сужен. Верхний и наиболее выраженный участок сужения создает перстневидный хрящ, названный так в связи с тем, что по форме напоминает перстень. В этом участке диаметр пищевода составляет всего около 14 мм. Второе сужение находится примерно в середине пищевода и обусловлено близостью дуги аорты. И, наконец, третье сужение – нижнее, оно совпадает с отверстием диафрагмы. Именно в связи с этими сужениями иногда возникают ситуации, когда объемные комки пищи, проходя через сужения пищевода, вызывают сильную боль.

Пищевод имеет два сфинктера (верхний и нижний), которые регулируют прохождение пищи. Верхний пищеводный сфинктер (от слова sphingo – крепко стягивать, сжимать) – круговая мышца, окружающая, сужающая и закрывающая глоточный конец пищевода. Этот сфинктер — скелетная мышца. Верхний пищеводный сфинктер расслаблен во время пищеводной фазы глотания и позволяет пищевому комку пройти через него из глотки в пищевод .

А нижний пищеводный сфинктер, в отличие от верхнего, образован кольцом гладкой мышцы. Когда это сфинктер расслабляется, то позволяет пищевому комку пройти из пищевода в желудок .

Стенки пищевода состоят из нескольких слоев. Посмотрите картинку поперечного разреза пищевода!

К внутренней слизистой оболочке снаружи примыкает слой соединительной ткани (подслизистый слой), в котором находятся крупные кровеносные и лимфатические сосуды.

Кнаружи от подслизистого слоя находится мышечная оболочка. Эта мышечная оболочка состоит из внутреннего кольцевого/циркулярного (при сокращении сужающего просвет пищевода) и наружного продольного (при сокращении вызывающего укорочение пищевода) слоев.

Чередование сокращений кольцевых и продольных мышц создают перистальтические движения пищевода и продвигают пищу по направлению к желудку.

Кнаружи от мышечного слоя (и самый дальний от центра пищевода) находится еще один слой соединительной ткани (адвентиция), удерживающий пищевод в ее ложе.

Перистальтика (движения) пищевода регулируются вегетативной нервной системой.

Итак, пищевод человека является полым органом и отделом пищеварительного тракта, основной функцией которого является транспортная функция. Пищевод подразделяется на три части: шейную, грудную и брюшную, а также имеет три сужения и два сфинктера. Стенки пищевода состоят из нескольких слоев. Движения пищевода регулируются вегетативной нервной системой.

Если вы считаете статью полезной, разошлите ее по социальным сетям! А для получения обновлений блога внесите свои данные в форму подписки!

Анатомия Пищевода человека — информация:

Навигация по статье:

Esophagus, пищевод, представляет узкую и длинную активно действующую трубку, вставленную между глоткой и желудком и способствующую продвижению пищи в желудок. Он начинается на уровне VI шейного позвонка, что соответствует нижнему краю перстневидного хряща гортани, и оканчивается на уровне XI грудного позвонка.

Так как пищевод, начавшись в области шеи, проходит дальше в грудную полость и, прободая диафрагму, входит в брюшную полость, то в нем различают части: partes cervicalis, thoracica et abdominalis. Длина пищевода 23-25 см. Общая длина пути от передних зубов, включая сюда полость рта, глотку и пищевод, равняется 40-42 см (на такое расстояние от зубов, прибавив 3,5 см, надо продвинуть в пищевод желудочный резиновый зонд для взятия желудочного сока на исследование).

Топография пищевода. Шейная часть пищевода проецируется в пределах от VI шейного до II грудного позвонка. Спереди от него лежит трахея, сбоку проходят возвратные нервы и общие сонные артерии.

Синтопия грудной части пищевода различна на разных уровнях его: верхняя треть грудного отдела пищевода лежит позади и левее трахеи, спереди к ней прилежат левый возвратный нерв и левая a. carotis communis, сзади — позвоночный столб, справа — медиастинальная плевра. В средней трети к пищеводу прилежит спереди и слева на уровне IV грудного позвонка дуга аорты, несколько ниже (V грудной позвонок) — бифуркация трахеи и левый бронх; сзади от пищевода лежит грудной проток; слева и несколько кзади к пищеводу примыкает нисходящая часть аорты, справа — правый блуждающий нерв, справа и сзади — v. azygos. В нижней трети грудного отдела пищевода сзади и справа от него лежит аорта, кпереди — перикард и левый блуждающий нерв, справа — правый блуждающий нерв, который внизу смещается на заднюю поверхность; несколько кзади лежит v. azygos; слева — левая медиастинальная плевра.

Брюшная часть пищевода спереди и с боков покрыта брюшиной; спереди и справа к нему прилежит левая доля печени, слева — верхний полюс селезенки, у места перехода пищевода в желудок располагается группа лимфатических узлов.

Строение. На поперечном разрезе просвет пищевода представляется в виде поперечной щели в шейной части (вследствие давления со стороны трахеи), в грудной же части просвет имеет кругловатую или звездчатую форму.

Стенка пищевода состоит из следующих слоев: самый внутренний — слизистая оболочка, tunica mucosa, средний — tunica muscularis и наружный — соединительнотканного характера — tunica adventitia.

Tunica mucosa содержит слизистые железы, облегчающие своим секретом скольжение пищи при глотании. Кроме слизистых желез, встречаются еще в нижнем и, реже, в верхнем отделе пищевода маленькие железки, сходные по своему строению с кардиальными железами желудка. При нерастянутом состоянии слизистая собирается в продольные складки. Продольная складчатость есть функциональное приспособление пищевода, способствующее продвижению жидкостей вдоль пищевода по желобкам между складками и растяжению пищевода при прохождении плотных комков пищи. Этому содействует рыхлая tela submucosa, благодаря которой слизистая оболочка приобретает большую подвижность, а ее складки легко то возникают, то сглаживаются. В образовании этих складок участвует и слой неисчерченных волокон самой слизистой оболочки, lamina muscularis mucosae. В подслизистой основе есть лимфатические фолликулы.

Tunica muscularis, соответственно трубчатой форме пищевода, который при выполнении своей функции проведения пищи должен расширяться и сжиматься, располагается в два слоя — наружный, продольный (расширяющий пищевод), и внутренний, циркулярный (суживающий). В верхней трети пищевода оба слоя складываются из исчерченных волокон, ниже они постепенно замещаются неисчерченными миоцитами, так что мышечные слои нижней половины пищевода состоят почти исключительно из непроизвольных мышц.

Tunica adventitia, окружающая пищевод снаружи, состоит из рыхлой соединительной ткани, с помощью которой пищевод соединяется с окружающими органами. Рыхлость этой оболочки позволяет пищеводу изменять величину своего поперечного диаметра при прохождении пищи.

Pars abdominalis пищевода покрыта брюшиной.

Рентгенологическое исследование пищеварительной трубки производится при помощи метода создания искусственных контрастов, так как без применения контрастных сред она не видна. Для этого исследуемому дается «контрастная пища» — взвесь вещества с большой атомной массой, лучше всего нерастворимый сульфат бария. Эта контрастная пища задерживает рентгеновские лучи и дает на пленке или экране тень, соответствующую полости наполненного ею органа. Наблюдая при помощи рентгеноскопии или рентгенографии за движением таких контрастных пищевых масс, можно изучать рентгенологическую картину всего пищеварительного канала. При полном или, как говорят, «тугом» заполнении контрастной массой желудка и кишок рентгенологическая картина этих органов имеет характер силуэта или как бы слепка их; при небольшом заполнении контрастная масса распределяется между складками слизистой оболочки и дает изображение рельефа ее.

Рентгеноанатомия пищевода. Пищевод исследуется в косых положениях — в правом сосковом или левом лопаточном. При рентгенологическом исследовании содержащий контрастную массу пищевод имеет вид интенсивной продольной тени, ясно заметной на светлом фоне легочного поля, расположенного между сердцем и позвоночным столбом. Эта тень является как бы силуэтом пищевода. Если основная масса контрастной пищи проходит в желудок, а в пищеводе остается проглоченный воздух, то в этих случаях можно видеть контуры стенок пищевода, просветление на месте полости его и рельеф продольных складок слизистой оболочки. На основании данных рентгенологического исследования можно заметить, что пищевод живого человека отличается от пищевода трупа рядом особенностей, обусловленных наличием у живого прижизненного мышечного тонуса. Это прежде всего касается положения пищевода. На трупе он образует изгибы: в шейной части пищевод сначала идет по средней линии, затем слегка отклоняется от нее влево, на уровне V грудного позвонка он возвращается к средней линии, а ниже вновь отклоняется влево и вперед к hiatus esophageus диафрагмы. На живом изгибы пищевода в шейном и грудном отделах меньше выражены.

Другие публикации:  Боли внизу живота обезболивающее

Просвет пищевода имеет ряд сужений и расширений, имеющих значение при диагностике патологических процессов:

  1. фарингеальное (у начала пищевода),
  2. бронхиальное (на уровне бифуркации трахеи)
  3. диафрагмальное (при прохождении пищевода сквозь диафрагму).

Это анатомические сужения, сохраняющиеся на трупе. Но имеются еще два сужения — аортальное (у начала аорты) и кардиальное (при переходе пищевода в желудок), которые бывают выражены только у живого человека. Выше и ниже диафрагмального сужения имеются два расширения. Нижнее расширение можно рассматривать как своего рода преддверие желудка. Рентгеноскопия пищевода живого человека и серийные снимки, сделанные с промежутками в 0,5-1 с, позволяют исследовать акт глотания и перистальтику пищевода.

Эндоскопия пищевода. При эзофагоскопии (т. е. при осмотре пищевода больного человека с помощью особого прибора — эзофагоскопа) слизистая оболочка гладкая, бархатистая, влажная. Продольные складки мягкие, пластичные. Вдоль них идут продольные сосуды с разветвлениями.

Питание пищевода осуществляется из нескольких источников, причем питающие его артерии образуют между собой обильные анастомозы. Аа. esophageae к pars cervicalis пищевода происходят из a. thyroidea inferior. Pars thoracica получает несколько веточек непосредственно из aorta thoracica, pars abdominalis питается из аа. phrenicae inferiores et gastrica sinistra. Венозный отток из шейной части пищевода происходит в v. brachiocephalica, из грудного отдела — в vv. azygos et hemiazygos, из брюшного — в притоки воротной вены. От шейного и верхней трети грудного отдела пищевода лимфатические сосуды идут к глубоким шейным узлам, предтрахеальным и паратрахеальным, трахеобронхиальным и задним средостенным узлам. От средней трети грудного отдела восходящие сосуды достигают названных узлов грудной клетки и шеи, а нисходящие (через hiatus esophageus) — узлов брюшной полости: желудочных, пилорических и панкреато дуоденальных. В названные узлы впадают сосуды, идущие и от остальной части пищевода (наддиафрагмального и брюшного отделов его).

Иннервируется пищевод из n. vagus et tr. sympathicus. По ветвям tr. sympathicus передается чувство боли; симпатическая иннервация уменьшает перистальтику пищевода. Парасимпатическая иннервация усиливает перистальтику и секрецию желез.

Рисунок 1 — Схема операции. Субтотальная резекция и пластика пищевода по типу Льюиса

Posted 09:17 by renat & filed under .

Поисковые слова:

Добавить комментарий Отменить ответ

Scientific-Practical Journal of Medicine, «Vestnik KazNMU».

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала «Вестник КазНМУ» и газеты «Шипагер».

ISSN 2524 — 0692 (online)
ISSN 2524 — 0684 (print)

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему: Конфокальная лазерная эндомикроскопия в диагностике пищевода Барретта

Автореферат диссертации по медицине на тему Конфокальная лазерная эндомикроскопия в диагностике пищевода Барретта

На правах рукописи

КОЛОМАЦКАЯ ПОЛИНА БОРИСОВНА

КОНФОКАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ЭНДОМИКРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПИЩЕВОДА БАРРЕТТА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр рентгенрадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор — член-корреспондент РАМН, профессор, заслуженный врач РФ Солодкий Владимир Алексеевич)

член-корреспондент РАМН, профессор Солодкий Владимир Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Синев Юрий Викторович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Соколов Виктор Викторович, руководитель эндоскопического отделения ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцен» Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор Терещенко Сергей Григорьевич, руководитель эндоскопического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России

Защита диссертации состоится « 24 » ноября 2014 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86.

Автореферат разослан «_» октября 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор З.С. Цаллагова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Диагностика пищевода Барретта (ПБ) — чрезвычайно важная проблема, находящаяся на стыке онкологии и патологической анатомии. Это обусловлено, в первую очередь, тем, что ПБ является факультативным предраком с высокой (2030%) частотой малигнизации, и до 80-90% случаев аденокарциномы дисталыюго отдела пищевода развивается на фоне ПБ (Alcedo J. et al, 2009, Bhat S. et al., 2011, Desai Т.К. et al., 2012, Jung K.W. et al., 2011). Риск аденокарциномы пищевода (АКП) у больных с ПБ превышает таковой по популяции в 30 раз и, в среднем, в течение жизни у пациентов с ПБ составляет 10% (Hvid-Jensen F. et al., 2011, Solaymany-Dodaran M. et al., 2005). Необходимо также отметить, что 5-летняя выживаемость больных с аденокарциномой пищевода на фоне ПБ остается крайне низкой (Чиссов с соавт., 2012, Sharma P. et al., 2005, Solaymany-Dodaran M. et al., 2013).

ПБ можно отнести к относительно часто встречающимся заболеваниям, так как он является осложнением широко распространенной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Согласно многочисленным мультицентрическим исследованиям, проводимым в разных странах, количество пациентов с симптомами ГЭРБ составляет в Европе 60%, в США-20%, в России 7-12% (Кайбышев В.О. с соавт., 2011, Katz P. et al., 2013, Schwarz S. et al., 2013). Частота же выявления ПБ, по данным ряда публикаций, составляет 2,4% -4% в среднем по популяции (Johansson J. et al. 2005, Peery A.F. et al., 2012). Но выявление аденокарциномы пищевода y больных, не наблюдавшихся ранее по поводу ПБ, свидетельствует о том, что значительное количество случаев ПБ остается не диагностированным (Conio M. et al., 2001, Crane S.J. et al., 2007).

Эндоскопическое исследование является ключевым при постановке диагноза nB(Curvers W.L. et al., 2010). Тогда как остальные методы (рентгеновский, сцинтиграфия) могут лишь предположить этот диагноз, эндоскопический метод может с высокой степенью вероятности установить его (окончательный диагноз пищевода Барретта устанавливается при морфологическом исследовании биоптата, Давыдов с соавт., 2003, ASGE Standards of Practice Committee, 2012). В последнее время в диагностике и скрининге ПБ все чаще используются современные эндоскопические технологии: аутофлюоресцентная эндоскопическая диагностика, увеличительная и узкоспектральная эндоскопия (Genta R.M. et al., 2006, Shahid M.W. et al., 2010).

Но наиболее перспективным в плане диагностики и оценки этапов неопластической прогрессии ПБ представляется методика конфокальной лазерной эндомикроскопии (Kantsevoy S.V. et al., 2009, Keisslich R. et al„ 2008, Wang T.D. et al.

2005). По результатам нового метода осуществлялись первые попытки классификации типов патологии (Goetz М. et al., 2006, Keisslich R. et al., 2008).

Конфокальная лазерная эндомикроскопия (КЛЭМ) является инновационным и уникальным методом эндоскопической визуализации, который дает возможность в реальном масштабе времени получать изображение слизистой оболочки (СО) с 1000-кратным увеличением и, являясь, по сути, прижизненной микроскопией. Разрешающая способность аппарата доходит до 0,7 микрон, а глубина изучения ткани достигает 250 мкм, что позволяет не только визуализировать клетки поверхностного эпителия, но и оценить структуру lamina propria, и, в конечном счете, выполнить прицельную «умную» биопсию подозрительных участков СО (Bajbouj М. et al., 2010, Neumann Н. et al., 2010). По мнению ряда авторов, внедрение в эндоскопическую практику КЛЭМ (DePalma G.D., 2009, Meining А., 2009, Wallace M.B. et al), обеспечит сравнимую с иммуноморфологическим исследованием биоптатов, диагностическую точность. На основании проведенного в Германии пилотного исследования на базе клиники Horst-Schmidt (г. Висбаден) и Universitätsklinik (г. Майнц), был сделан вывод, что применение КЛЭМ уменьшает количество последующих диагностических биопсий в 4 раза (Keisslich R., 2011).

Исследования возможностей КЛЭМ при ПБ находятся на начальной стадии. В частности, не изучены особенности архитектоники слизистой оболочки пищевода, характерные для его нормального состояния, кишечной метаплазии, дисплазии, не осуществлены морфо-эндоскопические сопоставления и, как следствие, отсутствует единая классификация, систематизирующая эндомикроскопическую и морфологическую картину. Нет и четко сформированных показаний для проведения данного вида обследования. Это обусловлено тем обстоятельством, что данный вид диагностики практически еще не имеет широкого распространения. Так, конфокальная лазерная эндомикроскопия в настоящее время в России применяется для обследования больных не более чем в 3-5 клиниках Москвы и Санкт-Петербурга где возможности КЛЭМ используются в бронхологии педиатрии, диагностике желудочных неоплазий (Аверьянов A.B. с соавт., 2011, Брехов Е.И. с соавт., 2014, Шавров A.A. мл. с соавт., 2013).

Определение возможностей метода конфокальной лазерной эндомикроскопии для повышения точности эндоскопической диагностики пищевода Барретга у пациентов, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

1. На основании морфо-эндомикроскопических сопоставлений выявить особенности архитектоники слизистой оболочки пищевода, характерные для его нормального состояния, кишечной метаплазии, дисплазии.

2. Определить диагностические возможности и значимость лазерной конфокальной эндомикроскопии в диагностике ПБ и ассоциированных с ним неоплазий.

3. Провести сравнительный анализ данных, полученных при использовании традиционной 4-х квадрантной «слепой» биопсии и лазерной конфокальной эндомикроскопии.

4. Определить место конфокальной лазерной эндомикроскопии в диагностике пищевода Барретта и определить показания для использования методики в первичной диагностике больных с пищеводом Барретта и в процессе динамического наблюдения за пациентами с морфологически подтвержденным диагнозом.

Впервые в Российской Федерации апробирована и оценена диагностическая значимость новой эндоскопической методики — конфокальной лазерной эндомикроскопии в диагностике пищевода Барретта во время стандартной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Установлен сравнительно невысокий уровень диагностической точности метода, являющегося до сих пор «золотым стандартом» в постановке диагноза ПБ, который подразумевает выполнение так называемых «слепых» биопсий в четырех точках по окружности пищевода и на протяжении каждого сантиметра по длине сегмента предполагаемой цилиндроклеточной метаплазии в дистальном отделе пищевода.

Другие публикации:  Средства этиотропного лечения при язвенной болезни желудка

Описаны варианты архитектоники слизистой оболочки пищевода при пищеводе Барретта и этапах его неопластической прогрессии в сопоставлении с морфологическими данными, разработана его эндомикроскопическая семиотика.

Установлено, что конфокальная лазерная эндомикроскопия позволяет в высоком разрешении визуализировать различные типы эпителиальных клеток и выявлять характерные эндомикроскопические признаки, как для ПБ, так и для этапов его неопластической профессии. Клеточные и сосудистые изменения ПБ и ассоциированные с ним неоплазии могут быть определены с высокой точностью. Выявлено наличие эндомикроскопической и соответствующей ей морфологической гетерогенности сегмента пищевода Барретта. Показано, что ультракороткий сегмент метаплазированного эпителия в пищеводе при конфокальной лазерной эндомикроскопии представлен желудочными типами эпителия, что впоследствии подтверждено результатами гистологического исследования.

По результатам научного исследования разработаны и внедрены в клиническую практику методики конфокальной лазерной эндомикроскопии пищевода. Использование КЛЭМ в диагностике заболеваний пищевода позволило:

— значительно повысить эффективность диагностики Пищевода Барретта и связанных с ним диспластических изменений слизистой оболочки пищевода;

— сформулировать эндомикроскопические критерии ПБ, неоплазий, ассоциированных с ПБ и метаплазии желудочного типа;

— предложить способ атравматичного динамического контроля за состоянием слизистой оболочки дистального отдела пищевода после эндоскопического лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Метод КЛЭМ позволяет визуализировать морфологические структуры слизистой оболочки органов ЖКТ. Обладая высокой чувствительностью и специфичностью в отличие от повсеместно распространенного метода эзофагогастродуоденоскопии с 4-х квадрантной биопсией, считающегося «золотым стандартом» в диагностике ПБ, он является высокоинформативным диагностическим методом в распознавании ПБ и неоплазии слизистой оболочки пищевода.

3. Технические характеристики метода позволяют проводить исследования в реальных клинических условиях и совмещать его с рутинным эндоскопическим исследованием. Эндомикроскопические изображения слизистой уточняют характер эндоскопических признаков.

3. Метод КЛЭМ с высокой точностью визуализирует границы различных морфологических состояний слизистой оболочки дистального отдела пищевода.

Материалы диссертации доложены на XIV Российской гастроэнтерологической неделе (2009г), заседании общества специалистов эндоскопии пищеварительного тракта г. Москвы (20 Юг). Апробация работы состоялась на научно-практической конференции ФГБУ РНЦРР МЗ РФ 28 апреля 2014.

По материалам диссертации опубликовано 3 научные работы в центральных периодических изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, состоящего из 19 отечественных и 130 иностранных источников. Диссертация проиллюстрирована 25 таблицами и 28 рисунками.

Материалы и методы исследования

В период с 2009 по 2013 гг. были обследованы 63 пациента с клинической картиной ГЭРБ, проходившие обследование или находящиеся на стационарном лечение в Российском научном центре рентгенрадиологии. Всем пациентам диагностическая эзофагогастродуоденоскопия проводилась с забором биопсийного материала СО пищевода. Суммарно осуществлено 197 эндоскопических исследований, получено 471 биоптатов.

Среди 63 обследованных пациентов преобладали мужчины, которых было 43 человека, количество женщин составило 20. Возраст пациентов, включенных в исследование, составлял от 19 до 78 лет. Средний возраст пациентов составил 56,7 ± 11,2 год. Подавляющее количество больных (74,6%) относилось к возрастной группе 41-70 лет (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Распределение больных по полу и возрастным группам.

19 — 30 31-40 41-50 51-60 61-70 Старше 70

В исследование были включены пациенты с длительными (более 13 лет) симптомами гастроэзофагеального рефлюкса и подозрением на ПБ, а также пациенты с установленным диагнозом ПБ. Из них с направительным диагнозом ГЭРБ, осложненная ПБ, обследовано 36 пациента, 2-е направительным диагнозом «полип пищевода» и 2 пациентов после вмешательства на верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Остальным 23 больным исследование было выполнено в плане комплексной диагностики при опухолевой патологии других органов (диаграмма 2).

Диаграмма 2. Распределение больных по направительному диагнозу.

■ ГЭРБ, осложненный предположительно развитием пищевода Барретта

■ Обследование по поводу опухолевой патологии и неопухолевых заболеваний

■ Обследование после гастрэктомии и проксимальной субтотальной резекции желудка

Для сравнения и объективизации полученных результатов нами первоначально всем 63 пациентам была проведена ЭГДС с применением видеоэндоскопических систем Fujinon EG-590 WR и Olympus GIF 150 и выполнением стандартной четырех квадрантной биопсии: 4 биопсии различных участков эндоскопически предполагаемого поражения СО пищевода (на расстоянии около 1 см друг от друга, на 2 см проксимальнее Z-линии). Для забора биопсийного материала использовались фенестрированные биопсийные щипцы FB-25K-1 фирмы «OLYMPUS» (Япония).

Затем после стандартной ЭГДС с 4- квадрантной биопсией всем 63 пациентам выполнялась комплексная ЭГДС с конфокальной лазерной эндомикроскопией СО дистального отдела пищевода и биопсией. В нашей работе для получения конфокальных изображений СО пищевода использовалась эндомикроскопическая система Cellvizio, разработанная и сконструированная фирмой Mauna Кеа Technologies (Франция).

Для получения высококонтрастного конфокального изображения в исследовании использовался флуоресцеин натрия 10% (Флуоресцеин Новартис 100мг/мл, Novartis Pharma AG, Switzerland) в дозировке 2,5 — 5 мл внутривенно.

Для исключения артефактов, вызванных кашлем, непреднамеренными движениям пациентов и снижения интенсивности перистальтических сокращений мышечного слоя пищевода и желудка во время всех исследований с КЛЭМ применялось анестезиологическое пособие путем глубокой седации с использованием внутривенного гипнотика пропофола 1% (дозировка рассчитывалась индивидуально в соответствии с длительностью исследования). После внутривенного введения флуоресцеина у всех пациентов возникло незначительное желтушное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых, которое исчезло во всех случаях в течение 60-90 минут. 28 пациента (44,4%) отметили темное окрашивание мочи в течение 2-х

суток после исследования. Никаких других побочных эффектов зафиксировано не было.

Все полученные при эзофагоскопии биоптаты фиксировали в 10% забуференном формалине, обезвоживали в спиртах восходящей плотности и заливали в парафин по общепринятой методике. На микротоме Leica (Германия) готовились парафиновые срезы, толщиной 5-7 мкм, и окрашивались гематоксилином Эрлиха и эозином. Исследование проводилось с помощью световой микроскопии (Leica DM LS 2) с увеличением 45-600.

Через 7 дней после проведенной комплексной ЭГДС были выбраны наугад 40 эндомикроскопических записей хорошего качества (20 пациентов), включающих изображения как проксимальных, так и дистальных отделов пищевода, зоны Z-линии. Эндомикросколические записи повторно оценивались тремя исследователями независимо друг от друга без учета личности пациента, анамнеза, жалоб и эндоскопической картины.

Для анализа воспроизводимости классификации использован метод оценки согласия экспертов (каппа Коэна), который на сегодняшний день является основополагающим методом для оценки совпадений заключений. При проведении расчетов оценивали результаты парного сравнения показателей («каждый с каждым»). Рассчитывали медиану от всех значений каппы для каждого исследователя — индивидуальный показатель согласия, и медиану от полученных индивидуальных показателей — генеральная взвешенная каппа. Это предусматривало двухэтапный просмотр материала с оценкой уровня согласия между наблюдателями. Взвешенная каппа рассчитана для номинальных параметров (градация и стадия неопластической прогрессии), невзвешенная — бинарных (есть ПБ/ нет ПБ).

Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v.6.0, StatSoft Inc (США).

Результаты собственных исследований

Результаты ЭГДС без применения конфокальной лазерной микроскопии (4-х квадрантная биопсия)

На этом этапе работы с целью оценки диагностической эффективности методики была выполнены 63 рутинные эзофагоскопии, осуществлена визуальная оценка 284 участков СО пищевода, из которых был осуществлен забор биопсийного материала. Среднее число мест забора материала у одного пациента составило 4,5 ± 0,5. Критериями выбора места биопсии являлись:

1) красноватая «желудочно-подобная», «бархатистая» СО дистального отдела пищевода различной протяженности, распространяющаяся в проксимальном направлении от розетки кардии в виде циркулярно расположенного участка СО либо в виде красноватых «языков пламени» различной протяженности, локализующихся выше розетки кардии, между которыми видна по окраске бледноватая неизмененная СО пищевода. Биопсия выполнялась крупными щипцами минимум из 4 точек с интервалом 1 см;

2) эрозивно-язвенные дефекты пищевода в области предполагаемого сегмента метаплазии;

3) участки с измененным мелко-зернистым гиперплазированным рельефом СО дистального отдела пищевода.

Кишечная метаплазия плоского эпителия пищевода неполного типа (толстокишечная) при анализе результатов морфологического исследования биоптатов СО пищевода из «бархатисто-красных» участков обнаружена только в 35,2% случаев. Большая часть (54,93%) биоптатов была представлена метаплазией эпителия желудочного типа (кардиальные и фундальные типы метаплазии согласно морфологической классификации метаплазии) и кардиальным эпителием без признаков кишечной метаплазии (38,93% и 16% биоптатов соответственно). В 3 (1,0%) биоптатах была выявлена аденокарцинома на фоне ПБ, при этом при визуальном осмотре такой диагноз не был предположен ни в одном случае (таблица 1).

При гистологическом исследовании биоптатов из краев эрозивно-язвенных дефектов пищевода чаще всего (30,0 %) обнаруживалась кишечная метаплазия плоского эпителия без явлений дисплазии и метаплазия желудочного типа (20%) (таблица 1).

При оценке морфологического исследования биоптатов из мелкозернистых участков СО пищевода неполная кишечная метаплазия плоского эпителия была обнаружена в 30% (п= 6) , в 10% (п=2) случаев выявлена слабая, а в 30,0 % (п=6) -тяжелая дисплазия эпителия. В 20% случаев выявлена аденокарцинома на фоне ПБ (таблица 1).

Таблица 1. Морфологические данные биоптатов слизистой оболочки пищевода из участков ярко-красного, бархатистого, «желудочно-подобного» эпителия, из краев эрозированных дефектов пищевода и из мелкозернистых участков слизистой пищевода.

Данные Количество биоптатов абс. (%)

морфологического исследования ярко-красная, бархатистая СО Эрозированные дефекты СО мелкозернистые участки СО