Синдромы заболевания пищевода

Автор: | 13.07.2018

Синдромы при заболеваниях пищевода

1. Пищеводная диспепсия

Кластер симптомов дисфагии

Кластер симптомов ззофагалгии (одинофагия, эзафагодиния)

Кластер симптомов пищеводной регургитации

ПОРАЖЕНИЯ ДРУГИХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Частная патология.

ЭЗОФАГИТ – наиболее распространенное заболевание среди болезней пищевода. Выделяют острый, подострый и хронический эзофагит.

ОСТРЫЙ ЭЗОФАГИТ наиболее распространенная форма эзофагита. Этиология – бактериальная инфекция (при скарлатине, дифтерии, брюшном и сыпном тифе), вирусная инфекция, воздействие факторов внешней среды, в т.ч радиоактивного излучения, медикаментов. Особое внимание заслуживает острый эзофагит, в том числе – катаральный, эрозивный, геморрагический, эксфолиативный, некротический при употреблении крепних алкогольных напитков и суррогатов алкоголя.

1. Синдром пищеводной диспепсии*

Дисфагия. Особенности – сочетание дисфагии с одинофагией: dysphagia dolorosa. Особенно выражена при эрозивных и язвенных эзофагитах, в т.ч туберкулезного происхождения.

Регургитация. Представлена, в основном, отрыжкой, в особенности если при длительно существующем хроническом эзофагите на фоне атрофических процессов в стенке пищевода развиваются функциональные нарушения моторики

Эзофагалгия. Представлена в основном кластером симптомов одинофагии (dysphagia dolorosa)

3. Синдром воспалительной интоксикации – наиболее выражен в острой фазе заболевания при геморрагической и некротическиой формах

4. Клинико-анамнестический. Особенности – в анамнезе заболевания имеется эпизод острого начала после воздействия этиологического фактора. Острая стадия обычно длится 7 – 10 дней, при адекватном своевременном лечении – 5-7 дней, затем наступает период реконвалесценции. Проложительность заболевания не превышает 2 – 2, месяца.

Подострый эзофагит продолжается не более 3-6 месяцев, Возникает в особых условиях – у больных с иммунодефицитом различного происхождения, с нарушениями трофики пищевода центрального генеза, напрмер болезнь Бартельса: подострый язвенный эзофагит на фоне тяжелых поражений ЦНС, у больных с тяжелыми формами эндогенной интоксикации: синдром Бата-Винсона – подострый эзофагит на фоне тяжелых ожогов кожи. Встречается как осложнение основного заболевания в нейрохирургической и камбустиологической практике.

*Примечание. Клиническая выраженность симптомов зависит от глубины и распространенности аптологического процесса. При катаральном эзофагите она представлена в основном кластером симптомов dysphagia dolorosaнезначительной выраженности (минимальная), при эрозивном – умеренно выраженная, с присроединением симптомов регургитации, ночной регургитации иногда геморрагического характера. При геморрагическом – возможна кровавая пищеводная рвота.

Хронический эзофагит- воспаление слизистой оболочки пищевода продолжительностью более 6 месяцев.

прием крепких алкогольных напитков и суррогатов алкоголя

алиментарные факторы: термический ожог слизистой оболочки горячей пищей, некачественной пищей, содержащей токсические и раздражающие ингредиенты (последнее сочетается с поражением желудка, кишечника, поджелудочной железы);

прием лекарственных препаратов: доксициклин, калия хлорид, нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды;

пептический эзофагит при желудочно-пищеводном рефлюксе;

Инфекционные: грибы рода Candida, herpes simples, цитомегаловирус – у больных с ослабленным иммунитетом;

профессиональные факторы: пары концентрированных кислот, щелочей, солей тяжелых металлов;

дисметаболические: полигиповитаминоз, сидеропения;

при тяжелых заболеваниях: склеродермия, застойная сердечная недостаточность и тяжелая легочно-сердечная недостаточность

идиопатические формы: хронический идиопатический ульцерозный эзофагит, хронический неспецифический регионарный стенозирующий эзофагит.

1. Синдром пищеводной диспепсии

Дисфагия. Особенности – сочетание дисфагии с одинофагией: dysphagia dolorosa. Особенно выражена при эрозивных и язвенных эзофагитах, в т.ч туберкулезного происхождения.

Регургитация. Рвота слизью, утренняя рвота, слюнотечение, срыгивание остатками пищи, постоянная отрыжка. При отсутствии стриктур пищевода, это связано с развивитием функциональных нарушения моторики на фоне атрофических процессов в стенке пищевода

2. Эзофагалгия. Эзофагалгия носит постоянный характер, с иррадиацией в кожно-висцеральные зоны Захарьина – Геда: в позвоночник, более широко – в межлопаточную область, в мечевидный отросток. В фазу обострения характерно присоединение одинофагии (dysphagia dolorosa).

3. Синдром воспалительной интоксикации – выражен в в разной степени в зависимости от формы и тяжести обострения заболевания.

3. Клинико-анамнестический. Особенности – в анамнезе заболевания имеются указания на факторы риска, характер течения заболевания чаще волкообразный, с более или менее длительными периодами ремиссии.

АХАЛАЗИЯ КАРДИИ– отсутствие рефлекторного раскрытия кардии при глотании и сопровождающиеся нарушением перистальтики и снижении тонуса грудного отдела пищевода.

Причины: нарушение центральной нервной регуляции пищевода после стрессовых ситуаций, употребление очень холодной пищи последствия химических ожогов и травм.

1. Пищеводная диспепсия

Дисфагия (затруднение происхождения и твердой, и жидкой пищи)

Регургитация (постоянная отрыжка, руминация, симптом «мокрой подушки». Регургитация усиливается при наклоне вперед, часто возникает пищеводная рвота, поперхивание и приступы кашля.

Эзафагодиния наиболее характерна. Возникает в развернутой клинической стадии заболевания и свидетельствует о формировании престенотического расширения пищевода. Сочетается с мучительной отрыжкой, непряитным запахом изо рта, ночной пищеводной рвотой.

3. Клинико-анамнестический: Заболевание, как правило, возникает внезапно и без видимой причины. В начале заболевания, как правило, еще до обращения за медицинской помощью, клинические проявления носят непостоянный характер, возникают при волнении, быстрой еде, плохом пережевывании пищи. Характерная особенность дисфагии в этот период, ее парадоксальный характер, провоцируется приемом в пищу фруктов и фруктовых соков, мягкого хлеба, кисломолочных продуктов. Плотная пища проходит лучше. Ощущается локальное переполнение, давление и распирание у мечевидного отростка. Снимается выпитым залпом стаканом теплой воды, иногда – напряжением мышц грудной клетки на высоте вдоха с выпячиванием живота и др приемами.

Синдромы заболевания пищевода

За последние годы все больше людей обращаются к гастроэнтерологу с такими симптомами, как изжога, отрыжка и боли за грудиной. Причиной всех этих проявлений является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. При сравнении данных мировой литературы эти симптомы обнаруживаются практически у половины взрослых людей, а морфологическое проявление этого заболевания в виде рефлюкс-эзофагита — более 6-12% пациентов, которым было проведено эндоскопическое исследование.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — одно из самых распространенных неинфекционных заболеваний. Неоспоримым является тот факт, что среди гастроэнтерологической патологии за последнее время все чаще как клиническую, так и социальную значимость завоевывает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Учитывая результаты обширных эпидемиологических исследований в таких странах, как Соединенные Штаты Америки, Российская Федерация, а также страны Западной Европы, среди взрослого населения распространенность изжоги, как основного наиболее значимого проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, составляет от 40 до 60%, однако за последнее время отмечается неуклонный рост этого показателя.

Еще в 1998 году гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь отнесли к основным наиболее популяционно значимым патологиям, которые в наибольшей степени ухудшают качество жизни населения. Такие её особенности, как хроническое рецидивирующее течение, высочайшая распространенность, непрерывный рост заболеваемости, который захватывает все континенты, негативное влияние как на качество жизни, так и на психологическое состояние индивидуума, а также трудности в лечении выделяют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь среди остальных поражений желудочно-кишечного тракта и определяют необходимость в поиске все новых методов ранней диагностики, а также вариантов ведения данной группы больных.

Необходимо помнить и о том, что у гастроэзофагеальной рефлюксной болезни имеется достаточно опасное последствие — это развитие пищевода Баррета (возникает у около 30% пациентов с эзофагитом) с дальнейшей возможной трансформацией в такую патологию, как аденокарцинома пищевода, вероятность обнаружения которой значительно возросла (около 800 случаев на 100 тыс. населения в год среди пациентов, которые имеют пищевод Баррета).

Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в гастроэнтерологической практике часто описывают как «айсберг». В основании «айсберга» образно можно разместить большинство (70-80%) больных, которые имеют слабовыраженные или редко протекающие симптомы, по поводу которых они не прибегают к помощи врача, при необходимости занимаясь самолечением, широко используя советы знакомых — так называемые телефонные рефлюксы. Среднюю часть «айсберга» составляют пациенты с постоянными, выраженными симптомами, без осложнений, нуждающиеся в проведении регулярного лечения – «амбулаторные рефлюксы», которые составляют до 25% больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Вершину же «айсберга» составляют пациенты (2-5%), у которых образовались различные осложнения, такие как кровотечения, стриктуры, пищевод Баррета, пептические язвы и т.д. — это «госпитальные рефлюксы» [1]. Учитывая данные последних эпидемиологических исследований, наиболее выраженные и клинические, и эндоскопические признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни могут быть обнаружены у 8–25% населения в зависимости от пола, расы и континента [4].

На данный момент гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — заболевание с первичным нарушением моторики пищевода и желудка, распространенность которого в Российской Федерации достигает 12–18% [2].

Одним из факторов, которые способствуют развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы [3]. Под грыжей пищеводного отверстия диафрагмы следует понимать смещение в грудную клетку сквозь пищеводное отверстие различных органов: части пищевода, желудка, встречающихся реже — петель кишечника.

На сегодняшний момент грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — одно из самых наиболее часто встречающихся заболеваний пищеварительной системы, наряду с такими патологиями, как язвенная болезнь желудка и хронический калькулезный холецистит.

В обычных условиях связочный аппарат диафрагмы, а также физиологичное положение органов брюшной полости должны препятствовать проникновению органов, лежащих ниже диафрагмы, в грудную полость. Из этого понятия можно вывести основные причины развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: повышение внутрибрюшного давления из-за различных причин, в частности проявлений метаболического синдрома (абдоминального ожирения, артериальной гипертензии, дислипидемии, сахарного диабета II типа) [8], особенности формирования которого до сих пор являются малоизученными [5], и ослабление связочного аппарата в возрастной группе старше 50 лет [7].

Необходимым методом исследования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является рентгенологическое исследование, которое позволяет выявить различные её характеристики: определение её размеров, топографических особенностей, конфигурации и т.д. Только при наличии данных эзофагогастродуоденоскопии и рентгенологического исследования появляется возможность выявить наиболее полную картину данного патологического сочетания заболеваний и выработать наиболее оптимальную тактику лечения.

При этом соотношение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы может быть взаимоотягощающим: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может как увеличить риск формирования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, так и наоборот.

Другие публикации:  Первое средство при заболевании гриппом

К сожалению, большая часть пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, ассоциированной с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, достаточно редко обращаются за медицинской помощью, в связи с чем увеличивается риск развития осложнений, имеющих характерную особенность развиваться незаметно.

К наиболее опасным осложнениям, кроме вышеуказанного пищевода Баррета, относятся такие заболевания, как:

  • кровотечения (до 15% пациентов) — самое частое осложнение;
  • пептическая язва пищевода — есть высокий риск перфорации подобных язв;
  • пептическая стриктура пищевода — одно из самых тяжелых осложнений, имеющее большие трудности в его консервативном и хирургическом лечении.

При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у лиц с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью нередко стандартные дозы ингибиторов протонной помпы (ИПП) не оказывают достаточного антисекреторного эффекта, у больных сохраняются клинические симптомы рефлюкса. При сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) пациентам требуются более высокие суточные дозы препаратов для контроля симптомов [5].

Тщательный анализ таких тесно связанных друг с другом патологий, рассматриваемых во всех аспектах, начиная от анамнестических данных, включающих анализ факторов риска развития данного сочетания, оценка эффективности результатов ведения пациентов, а также изучение использования различных методов лечения помогут лечащему врачу максимально быстро оценить клиническую симптоматику больного и улучшить качество его жизни.

Цель исследования: выявить факторы, которые способствуют развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Материалы и методы исследования. Объект исследования — истории болезней 74 пациентов с наличием ГЭРБ и ГПОД, подтвержденной и эндоскопическими, и рентгенологическими методами, находящихся в возрасте 30-80 лет (средний возраст 55 лет). Продолжительность заболевания составляет от 3 месяцев до 10 лет (в среднем — 5,3 года), при этом из них 71,6% (n=53) женщин, и 28,3% (n=21) мужчин. Обследование пациентов, которые находились на оперативном этапе лечения, проводилось на базе отделения торакальной хирургии № 1 Государственного бюджетного учреждения здравоохранения в Тюменской области «Областная клиническая больница № 1» (ГБУЗ ТО «ОКБ № 1») за период январь – декабрь 2015 г.

Результаты исследования. При анализе историй болезни выявлено, что средний возраст 63,5% (n=47) пациентов, которые нуждались в оперативном лечении, составляет 50-65 лет. При этом у женщин пик обращения приходится на возрастной период от 51 до 60 лет — 52,8% (n=28), в то время как у мужчин определены два наибольших пика обращений: возраст 30-40 лет — 25% (n=5) и 56-70 лет — 56% (n=12). Было отмечено, что из группы молодых пациентов (возраст 30-40 лет) преобладают мужчины — 25% (n=5), в то же время женщин в этом возрастном периоде лишь около 5,6% (n=3). Продолжительность анамнеза, предшествующего оперативному лечению, чаще всего составляет 1-2 года — 40,5% (n=30); от 3 до 5 лет – 31% (n=23), 5 лет и более – 28,3% (n=21). Первые клинические проявления в 56,3% (n=42) случаев появились в возрасте 46-60 лет. Кроме того, непрерывно рецидивирующее течение ГЭРБ в сочетании с ГПОД наблюдается у 63% (n=47) пациентов.

При изучении анамнеза и тщательном клинико-лабораторном обследовании у 77% (n=57) пациентов обнаружены различные сопутствующие заболевания. При этом было выявлено, что самыми распространенными патологиями являлись маркеры метаболического синдрома: артериальная гипертензия — у 64,9% (n=48), абдоминальное ожирение — у 47,3% (n=35), дислипидемия — у 7% (n=5), атеросклероз — у 5,2% (n=4), сахарный диабет II типа — у 3,5% (n=3). Среди гастроэнтерологической патологии чаще всего наблюдалось поражение желчевыводящих путей 42% (n=31), в основном — холецистит — у 26,3% (n=19), желчекаменная болезнь — у 15,7% (n=12).

Что касается клинических проявлений, то ведущую роль при сочетании данных заболеваний играют диспепсический синдром, определенный у 97,2% (n=72) пациентов, а также болевой синдром — определен у 46% (n=34) пациентов. Каждый из других симптомов, таких как похудание, осиплость голоса, ощущение дискомфорта в эпигастральной области, слабость, вялость и т.п., беспокоил не более 1,5% (n=1) обратившихся. Болевой синдром по локализации проявлялся в основном в эпигастральной области — 64% (n=22), за грудиной — 32,3% (n=11), в левом или правом подреберье — по 5,8% (n=2) каждый. Также у 2,9% (n=1) была выявлена иррадиация в спину, лопатку.

Что касается проявлений диспепсического синдрома, то наиболее частым из них являлась изжога — у 97,2% (n=70), отрыжка — у 26,4% (n=19), дисфагия — у 20,8% (n=15), регургитация пищи — у 11,1% (n=8), тошнота — у 8,3% (n=6), рвота — у 4,2% (n=3) пациентов. Такие симптомы, как чувство тяжести, раннее насыщение, вздутие, икота, нехватка воздуха, горечь во рту – не более 2,7% (n=1) каждый. Обращает на себя внимание то, что изжога у 42,8% (n=31) пациентов — самое первое, а у 20,8% (n=15) пациентов — единственное проявление ГПОД.

Из инструментальных методов обследования были проведены рентгенологическое и эндоскопическое (эзофагогастродуоденоскопия). Исходя из данных рентгенологического обследования, диагноз ГПОД II стадии выставлен 41,6% (n=31) пациентов. При этом ГПОД I стадии выставлена 37,5% (n=28), а ГПОД III стадии – 20,8% (n=15) обследуемых. Что касается результатов эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы подтверждена в 74% (n=55) случаев, рефлюкс-эзофагит — в 40,8% (n=29), пищевод Баррета — в 14% (n=10), хронический атрофический гастрит — в 7% (n=5) случаев, все остальные диагнозы – не более 6% каждый (стриктура пищевода, укорочение пищевода, дивертикул пищевода).

У 26% (n=19) пациентов, находившихся на лечении, выявлены осложнения заболевания: пищевод Баррета — 53% (n=10), стриктура пищевода — 26% (n=5), хроническая анемия — 16% (n=3), укорочение пищевода — 5% (n=1).

Первый этап лечения — консервативный, на котором 66% (n=49) пациентов регулярно получали базисную терапию ГЭРБ, ситуационно антисекреторные средства получали 26,7% (n=20) пациентов, а 7,1% (n=5) пациентов не соблюдали врачебных рекомендаций и не принимали препараты. При этом длительность анамнеза у данной группы составляет не более 2 лет. Даже несмотря на регулярный прием препаратов, у 86,5% (n=41) пациентов клинически не наблюдалось положительной динамики, а у 13,5% (n=66) пациентов наблюдался только временный положительный эффект. Однако в результате нашего исследования выявлено, что у пациентов, которые регулярно принимали препараты, даже на фоне отсутствия полного купирования симптомов, частота осложнений составила 10,8% (n=5), тогда как у пациентов, которые препараты принимали нерегулярно, или вообще не лечились — 31% (n=10).

На втором этапе лечения, оперативном, в 100% случаев была проведена эзофагофундопликация по Nissen. Частота рецидивов после проведенной операции составила 10,8% (n=8). При этом у 75% (n=6) пациентов, у которых произошел рецидив, сопутствующее заболевание — артериальная гипертензия, 50% (n=4) имеют абдоминальное ожирение, 37,5% (n=3) — холецистит, у 12,5% (n=1) — бронхиальную астму.

Заключение. Исходя из результатов проведенного исследования было выявлено, что появлению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у лиц с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью больше всего подвержены женщины. Наибольший пик заболевания определяется в возрастной группе 46-60 лет, причиной чему является возрастное ослабление связок диафрагмы. Основные проявления заболевания — диспепсический синдром, преимущественно за счет изжоги и отрыжки, а также болевой синдром, который чаще всего определяется в эпигастральной области и за грудиной. Из сопутствующих заболеваний наиболее частые — артериальная гипертензия и абдоминальное ожирение, являющиеся маркерами метаболического синдрома, и заболевания желчевыводящих путей. При регулярном приеме препаратов риск и рецидивов, и осложнений — лишь 10,8%. Наиболее частое осложнение — пищевод Баррета (из всех осложнений — 65,2%).

Следовательно, при обнаружении первых клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни требуется тщательное обследование пациента, которое поможет выявить факторы риска в развитии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Для этого рекомендуем ввести в стандарты обследования пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью:

  • определение антропометрических параметров (индекс массы тела, отношение объем талии / объем бедер, биоимпедансметрия) для выявления абдоминального ожирения;
  • исследование углеводного обмена (индекс HOMA, пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ)).
  • исследование липидного обмена — липидограмма (общий холестерин, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды очень низкой плотности, липопротеиды высокой плотности, триглицериды);
  • мониторинг артериального давления;
  • определение уровня мочевой кислоты;
  • определение состояния органов-мишеней — сердца (с определением индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ)), почек (с определением микроалбуминурии (МАУ)), сосудов (с определением толщины слоя интима-медиа общих сонных артерий (ТИМ ОСА)).

Тщательный анализ этих тесно связанных друг с другом патологий поможет лечащему врачу максимально быстро оценить клиническую симптоматику больного.

Выявление таких маркеров метаболического синдрома, как абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия и атеросклероз, которые являются факторами риска в развитии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также адекватно проведенная регулярная консервативная терапия помогут уменьшить количество осложнений, рецидивов и, кроме того, улучшить общее состояние пациентов.

Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиника, диагностика и лечение

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АД – артериальное давление

АИТ – аутоиммунный тиреоидит

АЛАТ – аланиновая аминотрансфераза

АСАТ – аспарагиновая аминотрансфераза

БДС – большой дуоденальный сосочек

БК – болезнь Крона

ВЗК – воспалительные заболевания кишечника

ВРВП – варикозно расширенные вены пищевода

ГПОД – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДГЭР – дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс

ДПК – двенадцатиперстная кишка

ДСО – дисфункция сфинктера Одди

ЖВП – желчевыводящие пути

ЖДА – железодефицитная анемия

ЖКБ – желчнокаменная болезнь

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИПП – ингибиторы протонной помпы

ИФА – иммуноферментный анализ

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

МРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатография

НР – нежелательная реакция / побочная реакция

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

НПС – нижний пищеводный сфинктер

ННР – непредвиденная нежелательная реакция

НЭРБ – неэрозивная рефлюксная болезнь

НЯ – нежелательное явление

НЯК – неспецифический язвенный колит

ОАК – общий анализ крови

Другие публикации:  Инфекционные болезни туберкулез

ОАМ – общий анализ мочи

ПБ – пищевод Барретта

ПДС – постпрандиальный дистресс-синдром

ПЖ – поджелудочная железа

ПХЭС – постхолецистэктомический синдром

РНИФ – реакция непрямой иммунофлюоресценции

СНВ – синдром нарушенного всасывания

СНР – серьезная нежелательная реакция

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРК – синдром раздраженного кишечника

СТМК – синдром тонкокишечной микробной контаминации

УДХК – урсодезоксихолевая кислота

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФНО-α – фактор некроза опухоли-α

ФД – функциональная диспепсия

ФПП – функциональные пробы печени

ХГ – газовая хроматография

ХИБОП – хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения

ХП – хронический панкреатит

ЦНС – центральная нервная система

ЩЖ – щитовидная железа

ЩФ – щелочная фосфатаза

ЭБС – эпигастральный болевой синдром

ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография

ЯБ – язвенная болезнь

ЯК – язвенный колит

H. pylori – Helicobacter pylori

ПРЕДИСЛОВИЕ

Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), часто объединяемые термином кислотозависимые заболевания, представляют собой одну из наиболее актуальных проблем современной медицины, что связано с их широкой распространенностью, существенным влиянием на качество жизни и социальное функционирование человека.

Заболевания верхнего отдела пищеварительной системы остаются одним из сложных разделов внутренних болезней, несмотря на достижения современной науки и практики. Проведение диагностических, лечебных, реабилитационных мероприятий при этих заболеваниях сопровождается значительными затратами, что обусловливает как медицинский, так и социальный аспект проблемы.

Создание настоящего учебного пособия продиктовано не только стремлением отразить диагностические и лечебные вопросы основных кислотозависимых заболеваний, но и стремительным развитием современной гастроэнтерологии.

В пособии освещены вопросы клиники, диагностики и лечения основных заболеваний пищевода, желудка и ДПК, с которыми чаще всего сталкиваются в своей практике врачи первого контакта (терапевт и врач общей практики) и врач гастроэнтеролог. Главы пособия написаны в рамках требований доказательной медицины.

Глава 1
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА

1.1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод агрессивного (желудочного и/или дуоденального) содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений и появлению характерных клинических симптомов.

Термином гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) обозначают все случаи патологического заброса агрессивного содержимого желудка и/или ДПК в пищевод с развитием характерных клинических симптомов вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения слизистой оболочки пищевода или нет. В первом случае принято говорить о рефлюкс-эзофагите или эндоскопически позитивной ГЭРБ, во втором – об эндоскопически негативной ГЭРБ или неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ).

Следует указать и определение, основанное на принципах доказательной медицины (Монреаль, 2006): «ГЭРБ – это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает у больного причиняющие неудобство симптомы и/или приводит к развитию осложнений». Согласно данному определению ГЭРБ, заболевание начинает причинять неудобство пациенту, как правило, при наличии симптомов слабой интенсивности в течение двух или более дней в неделю или при наличии умеренных или сильно выраженных симптомов, возникающих чаще одного раза в неделю.

Классификация. ГЭРБ как самостоятельная нозологическая единица официально была утверждена международной рабочей группой по изучению ее диагностики и лечения в октябре 1997 г. (г. Генваль, Бельгия). Наиболее проста упрощенная классификация ГЭРБ, по которой выделяют три клинические формы заболевания:

1) неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ) или эндоскопически-негативную гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь;

2) эрозивную рефлюксную болезнь (степень тяжести эзофагита устанавливается согласно Лос-Анджелесской классификации эзофагитов, приведенной ниже);

3) пищевод Барретта (ПБ).

Эпидемиология. В последние годы ГЭРБ привлекает к себе повышенное внимание, что связано с отчетливой тенденцией к увеличению частоты заболевания в развитых странах мира. Различия в данных по распространенности изжоги в разных регионах мира связаны как с генетическими особенностями людей, так и с условиями их жизни, особенностями питания, социальным статусом обследуемого контингента, различными формами и методами проведения исследований. Симптомы ГЭРБ испытывают ежедневно до 10 % населения, еженедельно – 20 – 30 %, ежемесячно – около 50 %. Тенденция к увеличению заболеваемости ГЭРБ явилась основанием провозгласить на 6-й Европейской гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997 г.) лозунг «XX век – век язвенной болезни, XXI век – век ГЭРБ».

Этиология и патогенез. К предрасполагающим факторам развития ГЭРБ относятся: стресс; работа, связанная с наклонным положением туловища; физическое напряжение, сопровождающееся повышением внутрибрюшного давления; переедание; ожирение; беременность; курение; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; некоторые лекарственные средства (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, β-адреноблокаторы и др.); факторы питания (жир, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая, сладкая, кислая, пряная пища, свежевыпеченные хлебобулочные изделия, газированные напитки).

Значительное место в патогенезе ГЭРБ отводится нарушению двигательной (моторной) функции пищевода. Двигательная функция пищевода в норме характеризуется перистальтическими сокращениями (первичными – в ответ на глотание – и вторичными – при местном раздражении стенки пищевода), а также наличием двух сфинктеров – верхнего и нижнего, обычно находящихся в состоянии тонического сокращения. Первичная перистальтика обеспечивает продвижение жидкой и твердой пищи из ротовой полости в желудок, вторичная перистальтика – очищение пищевода от рефлюктата. Нарушения моторики пищевода включают в себя изменения силы и продолжительности сокращений, повышение или понижение тонуса его сфинктеров.

Большая роль в патогенезе ГЭРБ принадлежит ослаблению перистальтики пищевода, приводящей к замедлению его опорожнения и снижению сократительной способности стенки пищевода при рефлюксе, снижению давления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и деструктуризации его антирефлюксной функции. Среди двигательных нарушений в патогенезе ГЭРБ важнейшее значение имеет снижение базального давления нижнего сфинктера пищевода (НПС). Релаксация НПС лишь после приема пищи рассматривается как норма. В патологических случаях снижение давления НПС приводит к возникновению недостаточности кардии, а при ее прогрессировании – к появлению аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, что создает условия для возникновения (или усиления выраженности и частоты возникновения) желудочно-пищеводного рефлюкса (регургитации).

Желудочно-пищеводный рефлюкс считается патологическим:

1) когда частота рефлюкса составляет более 50 эпизодов за 24 ч;

3) длительность рефлюкса более 4,2 % от суток.

Патологический тип желудочно-пищеводного рефлюкса ассоциируется с нарушением целостности механического компонента антирефлюксного механизма (недостаточность кардии с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или без нее, стойкие моторно-эвакуаторные нарушения вследствие органических поражений или хирургических вмешательств). Этот рефлюкс возникает при перемене положения тела больного, повышении внутрибрюшного давления и нарушениях диеты.

Для оценки защитного механизма пищевода, позволяющего снижать сдвиги внутрипищеводного рН в сторону кислой среды, предложен так называемый пищеводный клиренс. Это способность пищевода нейтрализовать и удалять (эвакуировать) обратно в желудок попавшее в него содержимое. Пищеводный клиренс в норме условно подразделяют на объемный клиренс (сила тяжести, первичная и вторичная перистальтика) и химический клиренс (нейтрализация кислоты буферными системами слюны). При ГЭРБ наряду с увеличением числа неперистальтических сокращений пищевода отмечается замедление вторичной перистальтики в связи с уменьшением порога возбудимости, что приводит в целом к замедлению пищеводного клиренса, прежде всего в связи с ослаблением перистальтики пищевода и дисфункции антирефлюксного барьера.

В патогенезе ГЭРБ имеет значение и нарушение холинергической регуляции к воздействию соляной кислоты, пепсина, желчных кислот и трипсина на слизистую оболочку пищевода. Нейрорегуляторные, гормональные или экзогенные агенты (например, лекарственные препараты), связываясь с соответствующими рецепторами нижнего пищеводного сфинктера, могут влиять на его функциональное состояние. В настоящее время уже известны рецепторы, влияющие на функцию сфинктеров пищевода: холинергические (мускаринового и никотинового типа), адренергические (β-1 и β-2-адренергические, допаминовые), гистаминергические (типа Н1 и Н2), серотонинергические (5-НТ), рецепторы простагландинов и различных полипептидов желудка и кишечника.

В патогенезе образования эрозивно-язвенных поражений пищевода определенное место отводят синдрому Барретта, основным морфологическим признаком которого считается замещение многослойного плоского эпителия пищевода цилиндрическим однослойным эпителием тонкой кишки вследствие хронического желудочно-пищеводного рефлюкса. Возможно замещение эпителия пищевода и желудочным эпителием.

Таким образом, с патофизиологической точки зрения, эрозивная рефлюксная болезнь является кислотозависимым заболеванием, развивающимся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта.

Широкий интерес к некислотным повреждающим факторам возник при изучении патогенеза такой формы ГЭРБ, как ПБ. В качестве обобщающего для этой группы факторов используется термин дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс (ДГЭР). Состав этого рефлюктата может быть различным – желчь, панкреатический сок, дуоденальный секрет.

К другим патогенетическим факторам НЭРБ в настоящее время относят развитие центральной сенситизации, висцеральной гипералгезии, наличие некислотных стимулов, растяжение стенок вследствие увеличения объема пищевода и ряд других.

Таким образом, ГЭРБ является многофакторным заболеванием со сложным патогенезом. Преобладание одного или нескольких патогенетических факторов обусловливает широкое разнообразие клинико-морфологических вариантов этой нозологической формы. Клиника. Клиническая диагностика ГЭРБ и эзофагита основывается на жалобах пациента. Основными симптомами ГЭРБ являются: изжога (жжение за грудиной), регургитация (срыгивание), отрыжка, боль за грудиной или в эпигастральной области, дисфагия (затрудненное прохождение пищи), слюнотечение (гиперсаливация), одинофагия.

Изжога – наиболее характерный симптом ГЭРБ (встречается у 83 % пациентов), проявляющийся вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого (рН 1 , гранулема.

Группа экспертов (Монреаль, 2006) предлагает подразделять внепищеводные симптомы ГЭРБ на две группы:

– достоверно связанные с ГЭРБ (рефлюкс-кашель, рефлюксларингит, рефлюкс-астма и рефлюкс-кариес);

– вероятно связанные с ГЭРБ (фарингит, синусит, идиопатический легочный фиброз, рецидивирующий отит).

Следует помнить, что в ряде случаев внепищеводные проявления могут выходить на передний план в клинической картине. Более того, в 25 % случаев ГЭРБ протекает только с внепищеводными симптомами.

Осложнения. Осложнениями ГЭРБ являются стриктуры пищевода, пептические язвы, кровотечения из язв пищевода.

Пептические язвы наблюдаются у 2 – 7 % больных ГЭРБ, у 15 % из них язвы осложняются перфорацией и прободением, чаще всего – в средостение.

Эрозивный эзофагит отмечается у 50 % больных, а стриктуры пищевода – у 10 % больных ГЭРБ. Факторами риска развития эзофагита являются: длительность существования симптомов ГЭРБ более одного года, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, мужской пол, возраст старше 60 лет, злоупотребление алкоголем.

Другие публикации:  Кур грудка в кисло-сладком соусе

Наиболее значимое осложнение ГЭРБ – ПБ (формируется у 8 – 20 % больных ГЭРБ), которое включает в себя появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода. Факторами риска формирования ПБ являются: возраст 50 лет и более, мужской пол, принадлежность к белой расе, появление симптомов ГЭРБ в молодом возрасте и длительное их существование.

Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря веса может указать на развитие аденокарциномы, однако эти симптомы возникают лишь на поздних стадиях заболевания, поэтому клиническая диагностика рака пищевода, как правило, запаздывает. Следовательно, основным путем профилактики и ранней диагностики рака пищевода является диагностика и лечение ПБ.

Диагностика. Диагноз ГЭРБ начинается с анализа жалоб больного, анамнеза заболевания. Диагностическим стандартом НЭРБ является клиническая симптоматика (в первую очередь – изжога), которая приводит к клинически значимому снижению качества жизни. Следует отметить, что при ГЭРБ нет четких параллелей между выраженностью клинических проявлений болезни и наличием или отсутствием патологических изменений слизистой оболочки пищевода, свидетельствующих о наличии эзофагита.

Инструментальные методы диагностики (эзофагоскопия, рентгенологическое исследование пищевода с барием, суточная рН-метрия пищевода) являются дополнительными или подтверждающими диагноз. В диагностике атипичных форм ГЭРБ и подтверждении диагноза НЭРБ большое значение имеет пробное лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП).

Тест Бернштейна состоит из поочередного вливания сначала 60 – 80 мл 0,1 N раствора HCl со скоростью 6 – 8 мл/мин в дистальный отдел пищевода, затем такого же объема физиологического раствора. Проба считается положительной: 1) если введение кислоты провоцирует появление симптомов; 2) симптомы исчезают или не рецидивируют при введении в пищевод физиологического раствора.

Эндоскопическая диагностика рефлюкс-эзофагита с нарушением целостности слизистой оболочки пищевода проводится согласно Лос-Анджелесской классификации 1994 г., при использовании которой в зависимости от объема поражения слизистой оболочки выделяют четыре степени рефлюкс-эзофагита (табл. 1).

Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита (1994)

При эндоскопическом исследовании может отмечаться также пролапс желудочной слизистой в пищевод, истинное укорочение пищевода с расположением пищеводно-желудочного перехода существенно выше диафрагмы, заброс желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод.

Среди других эндоскопических классификаций рефлюкс-эзофагита целесообразно отметить классификацию (Savary-Miller, 1987), в которой сделана попытка детально дифференцировать состояние слизистой оболочки пищевода при ГЭРБ, выделив в ней различные по интенсивности и протяженности диффузные патологические изменения слизистой оболочки пищевода и эрозивно-язвенные поражения.

Во время эзофагоскопии можно провести забор для гистологического исследования слизистой оболочки пищевода с целью оценки микроскопических признаков эзофагита и, прежде всего, наличия тонкокишечной метаплазии, дисплазии эпителия и аденокарциномы пищевода.

Рентгенологическая диагностика при ГЭРБ ограничена лишь визуализацией грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеального рефлюкса при исследовании с бариевым контрастным веществом в условиях, максимально приближенных к физиологическим. Учитывая то обстоятельство, что и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, и гастроэзофагеальные рефлюксы существуют и в отсутствии ГЭРБ, их выявление не может являться критерием диагностики заболевания. Тем не менее при наличии определенной картины они могут быть приняты как дополнительные факты в подтверждении диагноза ГЭРБ.

Суточная рН-метрия пищевода используется для выявления патологического гастроэзофагеального рефлюкса при неэрозивной рефлюксной болезни (золотой стандарт диагностики) и при атипичном течении ГЭРБ, который может служить обоснованием для установления диагноза или назначения пробного лечения.

Омепразоловый тест может быть проведен в амбулаторных условиях. Его суть в том, что клиническая симптоматика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни значительно уменьшается в течение первых 3 – 5 дней ежедневного приема 40 мг омепразола. Считается, что если этого не происходит, вероятно, симптомы связаны с другим заболеванием. Значимость этого теста относительно высока, но его не следует переоценивать.

Одним из ключевых факторов диагностики ГЭРБ является степень неудобств, которые симптомы ГЭРБ причиняют больному (Монреальский консенсус, 2006). Используя ориентированный на пациента подход, ГЭРБ может быть диагностирована в амбулаторных условиях на основании только клинической картины заболевания, без необходимости проведения дополнительных исследований.

Лечение больных ГЭРБ схематически предполагает определенный комплекс основных мероприятий: изменение режима и х арактера питания; регламентация образа жизни; современная фармакотерапия (различные схемы); хирургическое лечение.

Диетические рекомендации пациентам, страдающим ГЭРБ, должны сводиться к следующим основным правилам:

1) пища не должна быть слишком калорийной (с целью уменьшения массы тела);

2) необходимо исключить систематическое переедание, перекусывание в ночное время;

3) целесообразен прием пищи малыми порциями;

4) между блюдами оправдан 15 – 20-минутный интервал;

5) последний прием пищи должен быть не менее чем за 3 – 4 ч до сна;

6) после приема пищи желательны получасовые прогулки;

7) следует исключить из рациона продукты, богатые жиром (цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирные говядина и баранина, торты, пирожные); напитки, содержащие кофеин (кофе, крепкий чай, кока-кола), шоколад; продукты, содержащие мяту перечную и перец (они снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера); цитрусовые, томаты, лук, чеснок, жареные блюда (эти продукты оказывают прямое раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода);

8) не употреблять пиво, любые газированные напитки, шампанское (они увеличивают внутрижелудочное давление, стимулируют кислотообразование в желудке);

9) следует ограничить употребление сливочного масла, маргарина;

10) рекомендуется 3 – 4-разовое питание с повышенным содержанием белка (белковая пища повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера).

Приведенные диетические рекомендации оказывают положительный эффект и повышают лечебную активность фармакотерапии.

Изменение образа жизни. Советы врача могут быть сведены к следующим рекомендациям:

– не принимать строго горизонтального положения во время сна (необходимо поднять больному ГЭРБ головной конец кровати на 15 – 20 см). Это реально снижает число рефлюксных эпизодов и их продолжительность, так как повышает эзофагеальное очищение (пищеводный клиренс) за счет влияния силы тяжести;

– отказаться от курения (снижается тонус нижнего пищеводного сфинктера), злоупотребления алкоголем;

– снижение массы тела;

– не носить корсетов, бандажей, тугих поясов, повышающих внутрибрюшное давление;

– не поднимать тяжести массой более 8 – 10 кг, не выполнять работы, связанные со статической нагрузкой, наклонами туловища вперед; физические упражнения, связанные с перенапряжением мышц брюшного пресса (система йогов и т. п.).

Пациентов необходимо предупреждать о возможном побочном действии препаратов, которые снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция), и сами могут явиться причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин).

Фармакотерапия. Медикаментозная терапия включает в себя следующие группы препаратов.

1 . Антацидные препараты: быстро нейтрализуют соляную кислоту (а некоторые и желчь) и избавляют пациента от изжоги, однако продолжительность их действия невелика. Используются симптоматически.

Антациды и алгинаты эффективны в лечении средневыраженных и нечастых симптомов, которые возникают при нарушении рекомендаций по образу жизни. Антацидные препараты непосредственно не затрагивают функционирование париетальной клетки, уменьшают агрессивность желудочного содержимого за счет химической нейтрализации соляной кислоты и связывания пепсина, уже выделившихся в полость желудка.

Механизм действия алгинатов (топалкан, гевискон) связан с образованием густой пены на поверхности содержимого желудка, которая при каждом эпизоде рефлюкса возвращается в пищевод, оказывая лечебное воздействие.

В целом эти препараты предназначены для самостоятельного эпизодического купирования изжоги при ГЭРБ, когда отсутствуют другие препараты, или до визита пациента к врачу.

К всасывающимся антацидам, легко растворимым в желудочном соке, относятся: натрия гидрокарбонат (сода), магния оксид (жженая магнезия), магния карбонат, кальция карбонат (мел осажденный). Отличительными их свойствами являются очень быстрый обезболивающий эффект, купирование изжоги за счет большой кислотосвязывающей способности. Вместе с тем указанные ощелачивающие средства имеют короткое действие (от 5 до 30 мин), а при их применении возможно развитие феномена «кислотного рикошета», проявляющегося повышением продукции соляной кислоты в желудке после окончания действия препарата. Данный эффект особенно характерен для антацидов, содержащих ионы кальция и натрия. Длительное систематическое применение может вызвать алкалоз или молочнокислый синдром.

В настоящее время сфера применения всасывающихся антацидов (смесь Бурже, тамс, ренни, гевискон и др.) ограничивается рамками симптоматических средств. Это, главным образом, разовые приемы препаратов с целью купирования эпизодически возникающей изжоги, вызванной погрешностями в питании, злоупотреблением алкоголем.

Невсасывающиеся антациды представлены монокомпонентными препаратами (алюминия гидроксид (глинозем), алюминия фосфат, магния трисиликат, магния гидроксид) и комбинированными лекарственными средствами (алюминиево-магниевые антациды, алюминиево-магниевые препараты с добавлением альгината, симетикона и др.).

В настоящее время наиболее широко распространены комбинированные невсасывающиеся антациды, содержащие в определенных соотношениях соединения алюминия и магния (алмагель, маалокс). Данные препараты наиболее соответствуют требованиям к современному антацидному средству:

– нейтрализация соляной кислоты до физиологического уровня;

– снижение пептической активности желудочного сока;

– наличие цитопротективного действия, позволяющего улучшить состояние слизистой оболочки;

– адсорбция желчных кислот и лизолецитина, что клинически важно при дуоденогастральном рефлюксе.

Алгинаты в настоящее время представлены двумя препаратами в виде суспензии: гевискон (натрия альгинат + натрия гидрокарбонат + кальция карбонат) и гевискон форте (натрия альгинат + кальция карбонат).

2 . Регуляторы моторной функции ЖКТ (прокинетики) приводят к восстановлению нормального физиологического состояния пищевода. Прокинетики уступают в эффективности антисекреторным средствам при лечении всех клинических форм ГЭРБ, поэтому применяются только в комбинации с антисекреторными препаратами.

Антагонисты допаминовых рецепторов (метоклопрамид, домперидон). Метоклопрамид (церукал, реглан, перинорм) и домперидон (мотилиум, дамелиум, мотониум, мотилак, пассажикс) повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшают клиренс пищевода, ускоряют эвакуацию из желудка, способствуют улучшению антрально-дуоденальной координации. В лечении эрозивных форм ГЭРБ эффективность препаратов этой группы много ниже, чем антисекреторных препаратов. Домперидон может с успехом использоваться для курсовой и поддерживающей терапии НЭРБ, сочетающейся с желудочными проявлениями (распирание и переполнение желудка, тошнота, быстрое насыщение, «вздутие» и тяжесть после еды). Хороший эффект от проводимой терапии можно ожидать у больных, ранее не использовавших антисекреторные средства, и при отсутствии скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.