Улучшить зрение при кератоконусе

Автор: | 20.01.2019

КЕРАТОКОНУС.РУ — диагностика и лечение кератоконуса

Сайт существует с 29 марта 2002 года

Дорогие пациенты, ДОКТОР ПРИЕЗЖАЕТ!
Др Елизавета Аркадьевна Каспарова будет принимать и оперировать в клинике eyeworld.ru:

  • 20 ноября, с 11 до 17;
  • 23 ноября, с 11 до 17;

Клиника eyeworld.ru — Москва, ул. Зоологическая, дом 22, м. Краснопресненская.
Записаться можно по телефону клиники
+7 495 540-5522.

Наши сайты:

Лечение кератоконуса

Лечение по стадиям

Методы лечения кератоконуса, существующие в настоящее время, но не упомянутые в главе “лечение”, обсуждаются в рубрике «часто задаваемые вопросы» или FAQ.

Подробнее о стадиях здесь

I стадия кератоконуса

Мы проводим операцию ФРК+ФТК у пациентов с начальным кератоконусом вот уже с 1997 года. Метод представляет собой комбинацию двух эксимерлазерных операций – фоторефракционной кератэктомии и фототерапевтической кератэктомии.

Исследованиями многих ученых доказано, что патологический процесс при кератоконусе развивается в направлении «спереди-назад» — то есть начинается он в передних слоях роговицы и, постепенно прогрессируя, продвигается в толщу роговицы, приводя к дегенерации, истончению,выпячиваю роговицы. Учитывая эту особенность патогенеза кератоконуса, мы предложили купировать процесс в самом начале, воздействуя на передние слои роговицы.

Так, в 1997 году, был разработан метод ФРК+ФТК. Основная цель операции ФРК – убрать близорукость и астигматизм, что снижают зрение у больного, основная цель ФТК – обработать всю поверхность роговицы для создания защитной мембраны, которая укрепит роговицу и, таким образом, будет препятствовать дальнейшему прогрессированию кератоконуса.

Метод позволяет улучшить остроту зрения (в среднем с 0, 07 до 0, 76, при этом 69% глаз имеют остроту зрения 1,0) и остановить прогрессию кератоконуса в 80% случаев при сроке наблюдения вот уже более 17 лет.

Очевидно, что у операции ФРК+ФТК очень хорошие результаты, однако ее эффективность ограничена стадией кератоконуса. Таких хороших результатов и высокой остроты зрения возможно достичь только на первой стадии заболевания. Метод ФРК+ФТК удостоен патента РФ и первого приза на международном симпозиуме NIDEK в Шанхае в 2000 году.

ФРК + ФТК + кросслинкинг

В тех случаях, когда прогрессия кератоконуса продолжается, несмотря на проведенную операцию ФРК+ФТК, мы проводим кросслинкинг. Таким образом операция формулируется как ФРК+ФТК в сочетании с отстроченным кросслинкингом. Большинству больных проведения кросслинкинга бывает достаточно для полной остановки прогрессирования. Срок наблюдения – 5 лет.

II стадия кератоконуса

Кросслинкинг

Метод роговичного коллагенового кросслинкинга ( так же известного, как метод UV-x-linking, С3-R, crosslinking method, CXL, UVA method, CCL method) представляет собой фотополимеразацию стромальных волокон, возникающих в результате комбинированного воздействия фотосенсибилизирующего вещества ( рибофлавин или витамин В2) и ультрафиолетового света.

Метод был изобретен в 1999 году профессором Теодором Зейлером и его соавторами. Основной целью метода является остановка прогрессии кератоконуса. Сейчас показания к кросслинкингу значительно расширены – его применяют не только для лечения кератоконуса, но и буллезной кератопатии, воспалительных заболеваний роговицы и др.

Мы прошли обучение у профессора Теодора Зейлера и полностью выполняем протокол операции кросслинкинга. Мы были первыми в России, кто начал выполнять кросслинкинг на лицензионной аппаратуре,рекомендованной профессором Зейлером – прибор UV-X™ (PESCHKE Meditrade GmbH, Швейцария). Первая операция была произведена в 2009 году.

Протокол кросслинкинга, предложенный профессором Зейлером еще в 2004 году на конгрессе ESCRS в Лондоне, по-прежнему актуален.

Он получил название «дрезденского протокола». Включает три стадии: деэпителизацию + 30 минут закапывание рибофлавина +30 минут облучения специальной ультрафиолетовой лампой. Обязательно проводится интраоперационная биомикроскопия и пахиметрия.

Операция проводится под местной, капельной анестезией и длится около часа. После операции больному надевается мягкая контактная лечебная линза и выдаются капли.Последующее заживление происходит в течении двух-трех дней. Максимального эффекта кросслинкинг достигает через 6-12 месяцев после операции.

Основной задачей кросслинкинга является остановка прогрессирования кератоконуса, что удается в подавляющем большинстве случаев. Метод не гарантирует повышения остроты зрения, хотя в 25% случаев острота зрения повышается а 1-2 строчки – за счет уплощения роговицы, и , соотвественно, уменьшения астигматизма.

У 30% пациентов отмечено улучшение переносимости и посадки жестких контактных линз – за счет уплощения роговицы. Однако этот эффект является «бонусным» и обещать его пациенту нельзя.

Подробнее о кросслинкинге читайте на crosslinking.ru

Итак, прогрессирование кератоконуса с помощью кросслинкинга остановлено. Теперь можно подумать и о повышении остроты зрения.

Этого можно достичь с помощью ряда операций, которые можно проводить либо в одну операционную сессию вместе с кросслинкингом, либо через некоторое время после него – как второй этап. К этим операциям относятся имплантация интрастромальных колец, трансэпителиальная (ТЭ) фототерапевтическая кератэктомия (ФТК) и трансэпительальная (ТЭ) фоторефракционная кератэктомия (ФРК).

Следует отметить, что эффективность операций по повышению зрения на этой стадии кератоконуса, ограничена. Два аспекта – сниженная толщина роговицы и довольно высокие степени близорукости и астигматизма – представляют препятствия для достижения полной коррекции у этих пациентов. Однако, частичное улучшение остроты зрения возможно.

Кросслинкинг + имплантация интрастромальных колец

Подробная информация о кросслинкинге имеется в предыдущей статье, а также на сайте crosslinking.ru.

Мы проводим сначала кросслинкинг, а затем, через примерно 6-12 месяцев – имплантацию колец. Нам представляется логичным вначале остановить прогрессирование кератоконуса, добиться стабилизации и упрочнения роговицы, а также некоторого снижения астигматизма, и только после этого – проведение коррекции.

Видов интростромальных колец, используемых сейчас в офтальмологической практике, очень много. К ним относятся – кольца Феррары, кераринг, кольца Колина, Майоринг и прочее.

В нашей клинике мы используем интрастромальные кольца кераринг. Кераринг –как и все остальные интрастромальные кольца –это не способ лечения, а способ коррекции, точно так же, как и жесткие контактные линзы.

Кольца вводятся интрастромально – то есть в толщу роговицы. Располагаясь по границе центральной оптической зоны, кольца как бы растягивают и уплощают центральную, наиболее важную в плане зрения зону роговицы, переводя коническую форму роговицы в более нормальную – сферическую, или приближенную к оной.

Это приводит к уменьшению астигматизма и отчасти близорукости – характерных для кератоконуса патологий рефракции. В свою очередь, это приводит к повышению остроты зрения и улучшения посадки ЖКЛ или МКЛ – если в этом есть необходимость.

Операция проводится под местной капельной анестезией, занимает 30-40 минут, период реабилитации – 1-2 дня.

Хорошего рефракционного эффекта и повышения остроты зрения можно достичь в 50-60% случаев, у остальных 40-50% больных – эффект либо незначительный, либо отсуствует вовсе.

Подробнее о интрастромальных кольцах можно почитать на keraring.ru

Кросслинкинг + ТЭ ФРК/ФТК

На конгрессе ESCRS в 2013 году было предложено сочетать кросслинкинг с трансэпителиальной фототерапевтической кератэктомией (ТЭ ФТК) или с трансэпителиальной фоторефракционной кератэктомией (ТЭ ФРК). Обе операции и ФТК и ФРК нацелены на улучшение рефракции пациента – то есть уменьшение его астигматизма и близорукости, что в результате даст повышение остроты зрения.

По мнению профессора Зейлера, сначала надо сделать кросслинкинг, а затем через 6-12 месяцев провести либо ФТК, либо ФРК. Поскольку кросслинкинг сам по себе приводит к некоторому, порой значительному, уменьшению астигматизма, то проведение последующей операции (ФРК, ФТК) может и не понадобится.

Мы проводим операции кросслинкинга в сочетании с ФРК/ФТК , как одновременно ( по методу проф. Канеллопулоса), так и с разрывом в 6-12 и более месяцев (по методу проф Зейлера). На наш взгляд , метод проф Зейлера дает лучшие результаты и меньше хейза ( помутнений роговицы) в послеоперационном периоде.

III стадия кератоконуса

Кросслинкинг на тонкой роговице: со специальными растворами или ТЭ кросслинкинг (минимум пахиметрии 380 мкм)

Кросслинкинг рекомендуется проводить при толщине роговицы не менее 400 мкм. Это связано с тем, что при более тонкой роговице, повышается вероятность повреждения эндотелия роговицы, а также глубоких структур глаза, таких как хрусталик и сетчатка.

Если толщина роговицы пациента меньше 400 мкм, но больше 370 – у хирурга имеются два выхода. Первый – кросслинкинг со снятием эпителия + применение растворов, вызывающих транзиторный ( временный) отек роговицы, что приводит к утолщению роговицы.

Второй – проводить кросслинкинг трансэпителиально, то есть без снятия эпителия. Мы предпочитаем первый метод, тк эффективность трансэпителиального кросслинкинга не доказана.

Кросслинкинг в этом случае остановит прогрессию кератоконуса и сохранит без изменения ту остроту зрения, с которой пациент пришел. Понятно, что при III стадии она будет невелика. Однако, в ряде случаев удается подобрать жескую контактную линзу с хорошими визуальными результатами,и, таким образом, реабилитировав пациента, отсрочить проведение DALK или СКП. Проведение кросслинкинга не осложняет проведение последующей роговичной хирургии.

DALK – Глубокая послойная кератопластика

DALK (deep anterior lamellar keratoplasty) считается, на настоящий момент, методом выбора у пациентов, нуждающихся в кератопластике и имеющих III стадию кератоконуса. При DALK хирург удаляет строму роговицы, вплоть до Десцеметовой мембраны – последней мембраны роговицы пациента. Главным преимуществом этой операции является сохранение собственного эндотелия ( он находится с внутренней стороны Десцеметовой мембраны).

DALK производят различными методами – по методу Анвара ( когда роговицу расслаивает пузырь воздуха), с помощью протектора эндотелия, вручную, используя различные ножи (алмазный, рубиновый и др), различные и др, с помощью микрокератомов, а также с помощью фемтосекундного лазера.

Среди преимуществ DALK уже упомянутое выше – сохранение собственного эндотелия роговицы, а стало быть меньшая частота реакции отторжения. Кроме того, оставаясь послойной – операция не предполагает входа в переднюю камеру глаза, а это резко снижает количество осложнений , связанных с полостью глаза, как, напрмер, синдрома Кастровьехо ( идиопатического расширения зрачка). Более быстрое заживление, снятие шва через 4 месяца после операции 9 в отличие от 12 месяцев после сквозной кератопластики — СКП), и меньшая интенсивность стероидной терапии.

Среди недостатков DALK специалисты отмечают сложность хирургии, значительный процент перфораций Десцеметовой мембраны и вынужденный переход к СКП.

Главной же проблемой является худшая , по сравнению с СКП, острота зрения. Это связано с тем, что не всегда удается а) достичь прозрачной Десцеметовой мембраны, имеющей гладкую поверхность , б) сформировать идеално гладкую поверхностьложа реципиента. Все эти микронеровности поверхности или недотаточная прозрачность стромального ложа реципинента, и приводят к несколько худшему качеству зрения, по сравнению с СКП.

СКП – сквозная кератопластика

Сквозная кератопластика – это золотой стандарт хирургии кератоконуса. При этой операции иссекают роговицу больного насквозь, на полную толщину, а затем замещают цельным донорским роговичным диском. Показаниями к этой операции служат развитые стадии кератоконуса (III,IV). Помимо этого, СКП показана при воспалительных заболевания (герпетический кератит, язвы роговицы и др), травмах роговицы, дистрофиях роговицы (буллезная дистрофия, врожденные дистрофии и др.), исходах воспалений и травм (рубцы, бельма, помутнения роговицы и др.

Сквозная кератопластика (СКП) при кератоконусе позволяет получить прозрачное приживление трансплантата в 90–97% по нашим и зарубежным данным. Хорошая острота зрения зависит не только от прозрачности трансплантата, но и от итоговых рефракционных свойств глаза.

В большинстве случаев острота зрения у пациентов , перенесших СКП по поводу кератоконуса, после снятия швов, высокая (0,5-0,7), а с коррекцией может достигать 0,8-1,0. Острота зрения после СКП выше таковой при DALK – по данным большинства авторов.

Операция длится в среднем около 1 часа (от 40 минут до 1,5 часов) в зависимости от особенностей каждого конкретного случая. Операция проходит под общим наркозом (внутривенный наркоз) в сочетании с местной анестезией.Повязку снимают на следующий после операции день, и тогда же появляется зрение, которое практически всегда выше зрения до операции. Острота зрения будет постепенно увеличиваться, но максимума она достигает после снятия шва.

Пациент носит непрерывный шов в течении 9–12 месяцев, после чего его (шов) снимают, и в течении месяца после снятия устанавливается максимальная острота зрения. Наличие трансплантата и шва незаметно при рассматривании невооруженным взглядом. Это может увидеть врач, только при взгляде через щелевую лампу или микроскоп.

Другие публикации:  Катаракту лечить медом

Операция СКП не производится одновременно на двух глазах, сначала мы оперируем худший глаз, и только через 1–1,5 года второй.

Среди осложнений СКП главные это – синдром Кастровьехо ( идиопатическое расширение зрачка), реакция отторжения трансплантата и высокая степень постоперационного астигматизма. Многие авторы отмечают постепенную потерю эндотелиальных клеток трансплантата с течением времени.

Ахиллесовой пятой СКП является реакция отторжения трансплантата. В большинстве случаев ее удается подавить с помощью лекарственной терапии ( стероиды, цитостатики), однако в ряде случаев операцию приходится делать повторно.

Послеоперационный высокий астигматизм успешно корригируется с помощью ЛАСИКа на трансплантате. См.статью оперированный кератоконус.

IV стадия кератоконуса

Если при III стадии кератоконуса у пациента еще есть выбор между DALK и СКП , то при IV стадии, в силу значительно сниженной толщины роговицы провести расслоение роговицы и не получить перфорацию, практически невозможно. Поэтому операцией выбора для этих больных является сквозная кератопластика, подробнее об операции вы можете прочитать по ссылке.

Кроме того, если при IV стадии операцию нужно проводить как можно скорее в связи с опасностью развития острого кератоконуса.

ОПЕРИРОВАННЫЙ КЕРАТОКОНУС

ЛАСИК на трансплантате

Острота зрения у пациентов с кератоконусом, перенесших СКП зависит не только от прозрачности роговичного трансплантата( отсуствие реакции отторжения) , состояния зрачка (отсуствие синдрома Кастровьехо), но и от рефракционной составляющей операции. Высокий постоперационный астигматизм – является основной причиной снижения остроты зрения у этих пациентов.

Причиной возникновения высокого постоперационного астигматизма является различное состояние сшиваемых поверхностей: собственного ободка роговицы пациента и пришиваемого донорского диска. Дело в том, что к III – IV стадиям роговица реципиента уже сильно искривлена, даже на периферии, и пришивая относительно регулярный в плане рефракции донорский диск, хирург, при всем старании, не сможет обеспечить ту гладкость и регулярность, что есть в природе – на здоровых роговицах. Отсюда – постоперационный астигматизм.

Мы проводим операцию ЛАСИК на транплантате, позволяющую избавиться от высоких степеней постоперационного астигматизма у этой группы пациентов. Наша методика имеет свои особенности, так, к примеру, мы проводим ЛАСИк в несколько этапов – сначала формирование лоскута, и только через 1-2 месяца лазерная абляция. Это связано с особенностяими биомеханики и трофики роговичного трансплантата по сравнению с обыкновенной роговицей. Это позволяет избежать остаточного астигматизма, характерного для традиционногого ЛАСИК на трансплантате.

Среди осложнений метода стоит отметить реакцию отторжения трансплантата ( редко, приблизительно 4 случая на 60 больных) и регресс эффекта с течением времени, что по различным данным случается в приблизительно трети случаев.

ОСТРЫЙ КЕРАТОКОНУС

Локальная экспресс – аутоцитокинотерапия (ЛЭАЦКТ)

Острый кератоконус (водянка роговицы, гидропс роговицы) — это завершающий этап в развитии хронического кератоконуса, который возникает в связи с разрывом Десцеметовой мембраны (задней, внутренней оболочки роговицы) и проникновением влаги передней камеры в строму роговицы.

Острый кератоконус, как правило, возникает внезапно, сопровождается резким болевым синдромом и выраженным отеком роговицы. Зона отека и помутнения стромы может быть различной — от локального помутнения в центральной зоне до тотального отека роговицы.

Большинство авторов сходятся во мнении, что острый кератоконус не является показанием для ургентной (срочной) сквозной кератопластики (за исключением случаев угрозы перфорации роговицы).

Для лечения острого кератоконуса мы, совместно с Каспаровой Евг. А., разработали и успешно применили метод интракамеральной локальной экспресс-цитокинотерапии (ЛЭАЦКТ). Метод защищен патентом РФ.

Предложенный метод локальной экспресс-аутоцитокинотерапии (ЛЭАЦКТ) является, по сути, современной аутологичной клеточной технологией и представляет собой введение специально активированной аутоплазмы в переднюю камеру глаза.

Этот метод позволяет уменьшить явления острой водянки роговицы, блокировать внутренние разрывы и укрепить роговицу, восстановить ее прозрачность на большей ее площади в кратчайшие сроки — 2–3 недели.

Кроме того, описанный метод позволил перенести операцию сквозной кератопластики у пациентов с острым кератоконусом на более благоприятный период и провести пересадку роговицы меньшего диаметра за счет значительной редукции и рубцевания зоны патологических изменений.

Острый кератоконус — состояние, нуждающееся в скорой помощи. Поэтому, если у вас или у ваших близких возник острый кератоконус, следует безотлагательно обратиться к нам за квалифицированной врачебной помощью, поскольку промедление при этом заболевании чревато возникновением перфорации роговицы, что грозит присоединением инфекции и проникновении ее внутрь глаза, и, в конце концов, потери глаза как органа.

ДРУГИЕ ВИДЫ КЕРАТОКОНУСА

Латентный кератоконус или keratoconus fruste

Это тип кератоконуса, который проявляется только после проведения у пациента операции ЛАСИК. Как правило, таких пациентов принимают за близоруких пациентов с астигматизмом и понимают, что у больного был латентный кератоконус только после проведенного ЛАСИКа.

Тем не менее, существуют определенные признаки, при которых опытный врач может заподозрить латентный кератоконус и предотвратить проведение операции ЛАСИК у такого больного.

К ним относятся нетипичная история болезни пациента, прогрессирующий характер ухудшения зрения, необычный паттурн на компьютерной топографии и несколько сниженная толщина роговицы.

Таким пациентам следует проводить ФРК+ФТК, кросслинкинг или, в крайнем случае, новый метод LASIK-XTRA ( пока не проводится у нас).

Ятрогенная кератэктазия или вторичный кератоконус

Это состояние которое возникает при:

  • проведении операции ЛАСИК у пациента с недиагностированным кератоконусом;
  • проведении операции ЛАСИК у пациента с латентным кератоконусом;
  • проведении операции ЛАСИК с нарушением технологии , например – слишком толстый лоскут или слишком тонкое остаточное ложе.

Для ятрогенной кератэктазии (ЯК) характерно бурное прогрессирование астигматизма и близорукости после операции ЛАСИК,снижение остроты зрения, подчас до счета пальцев у лица, выраженная инвалидизация больных ( что операция ЛАСИК традиционно производится одновременно на двух глазах, процесс ЯК , таким образом, двусторонний).

Для приостановки прогрессии рекомендовано, как можно более раннее проведение кросслинкинга. В крайних случаях показана DALK или сквозная кератопластика.

Новый взгляд
Офтальмологическая клиника

    Справочник пациентаГлазные заболевания Кератоконус

Кератоконус возникает, как правило, в подростковом или молодом возрасте, характеризуется двусторонним поражением, быстро прогрессирующим снижением остроты зрения, приводя, таким образом, к инвалидизации больных в молодом, работоспособном возрасте.

В последнее десятилетие в связи с ухудшением экологической обстановки наблюдается увеличение заболеваемости кератоконусом. Название отражает суть заболевания: «керато-» происходит от латинского слова, обозначающего роговицу, конус – геометрическая фигура, хорошо известная со школьных времён. В действительности, в силу влияния неблагоприятных факторов, генетической предрасположенности происходит постепенное истончение и конусовидное выпячивание роговицы, в связи с чем человек теряет остроту зрения, возникает необходимость в частой замене очков, при этом очки не дают 100% коррекции, а иногда и попросту не улучшают зрения, что связано с выраженным астигматизмом. В запущенных случаях в исходе кератоконуса происходит перфорация роговицы, которая при отсутствии лечения может привести к потере глаза. Диагностика кератоконуса на ранних стадиях сложна и требует применения специального оборудования, поэтому при наличии подозрения на кератоконус, появлении астигматизма, требуется проведение обследования в современно оборудованной клинике.

На начальных стадиях развития заболевания показано ношение жёстких контактных линз, которые достаточно хорошо корректируют зрение, а кроме того и выступают в роли каркаса, сдерживающего прогрессирование кератоконуса. В более поздних стадиях проводится пересадка роговицы. На место истончённой роговицы пришивается донорская роговица.

Есть и другие методы.

Возможно ли проведение фоторефракционных операций при наличии кератоконуса? Да, возможно, но не во всех случаях и только по методике ФРК + ФТК. Возможность проведения операции в таких случаях определяется врачом после полного обследования. По мнению многих специалистов, проведение ФРК по специальной методике при кератоконусе позволяет не только улучшить зрение, но и задержать его прогрессирование.

Известно, что после операции по пересадке роговицы возникает близорукость, дальнозоркость и астигматизм. Возникает резонный вопрос, возможно ли проведение фоторефракционных операций в этих случаях ? Да, возможно, но на этот раз только по методике РЭИК. Такие операции успешно проводятся в клинике «Новый взгляд».

Новый взгляд
Офтальмологическая клиника

    Услуги Лечение кератоконуса

Вниманию пациентов с кератоконусом и с различными патологиями роговицы. Для вас каждый вторник по предварительной записи проводятся консультации к.м.н. Евгении Аркадьевны Каспаровой.

Диагностика кератоконуса на ранних стадиях сложна и требует применения специального оборудования. Клиника «Новый взгляд» имеет большой опыт в ведении пациентов с кератоконусом и других заболеваний роговицы и все необходимое современное оборудование для достижения максимально возможного эффекта в лечении кератоконуса. Подбор оптимальной индивидуальной программы лечения для каждого пациента позволяет не только остановить или замедлить прогрессирование кератоконуса, но и добиться высокой остроты зрения.

Симптомы кератоконуса

Возможности и прогнозы в лечении

В последнее десятилетие в связи с ухудшением экологической обстановки наблюдается увеличение заболеваемости кератоконусом. В запущенных случаях в исходе кератоконуса происходит перфорация роговицы, которая при отсутствии лечения может привести к потере глаза. Диагностика кератоконуса на ранних стадиях сложна и требует применения специального оборудования, поэтому при наличии подозрения на кератоконус, появлении астигматизма, требуется проведение обследования в современно оборудованной клинике.

На самых ранних сроках развития заболевания в качестве лечения показано ношение жёстких контактных линз, которые достаточно хорошо корректируют зрение, кроме того, выступают в роли каркаса, сдерживающего прогрессирование кератоконуса. Однако не все пациенты с кератоконусом могут переносить коррекцию жесткими контактными линзами. Причин может быть много: аллергические заболевания, недостаток слезы, раздражение и боли в глазу при надевании контактной линзы, невозможность подбора адекватной коррекции, отек роговицы и, в конце концов, нежелание самого пациента.

Специалистами клиники «Новый взгляд» был разработан уникальный комплекс диагностических и хирургических мероприятий для пациентов с различными стадиями кератоконуса:

  • диагностика кератоконуса (разработан оптимальный набор современных диагностических методик, которые позволяют четко выявить наличие начального кератоконуса, включающий компьютерную топографию роговицы, ультразвуковую пахиметрию минимум в 5-ти различных точках роговицы для определения ее толщины, а также тщательный осмотр роговицы в щелевую лампу);
  • эксимерлазерная хирургия начального кератоконуса (ФРК+ФТК, этот разработанный нами уникальный метод был удостоен патента РФ);
  • кросслинкинг (новый современный метод, позволяющий укрепить роговицу);
  • кераринг (имплантация роговичных колец);
  • кератопластика (сквозная пересадка роговицы).

В отличие от обычных рефракционных эксимерлазерных процедур (ФРК, ЛАСИК), операция ФРК+ФТК имеет своей целью не только устранить патологию рефракции, но и оказать терапевтическое, лечебное действие на патологически измененную роговицу.

Таким образом, своевременное проведение эксимерлазерной операции ФРК+ФТК при начальном кератоконусе позволяет:

  • получить высокую остроту зрения и избавиться от близорукости и астигматизма,
  • предотвратить дальнейшее прогрессирование кератоконуса,
  • отсрочить или предотвратить проведение сквозной кератопластики.

При существенной потере толщины роговицы эксимерлазерная хирургия не может быть проведена и тогда остается один выход – сквозная пересадка роговицы (кератопластика). Мы имеем большой опыт в проведении этого радикального метода, однако с ним сопряжен ряд вопросов – юридического плана и в отношении донорской роговицы, в связи с чем операция проводится в крайних случаях.

Уже несколько лет в России с успехом применяется кросслинкинг (в мировой практике – с 2004 года). Этот метод лечения, применяющийся как на начальной стадии, так и в далеко зашедших случаях, позволяет воздействовать на прочность роговицы, тем самым дает возможность…

  • остановить или существенно замедлить дальнейшее прогрессирование кератоконуса,
  • отсрочить и, возможно, проведение сквозной кератопластики.

Этот метод лечения кератоконуса может выполняться в качестве подготовки к другим видам операций. К сожалению, кросслинкинг проводится только с целью терапевтического эффекта и не приводит к значительному повышению качества зрения (возможно улучшение лишь на 1-2 строчки, вследствие уплощения роговицы), поэтому при наличии достаточной толщины роговицы зрение может быть восстановлено с помощью операции ФРК+ФТК, а при ее недостаточности, когда кератоконус перешел уже в развитую стадию, рассматривается имплантация интрастромальных колец – кераринг (операции проводятся д.м.н. Евгенией Аркадьевной Каспаровой и ведущим офтальмохирургом Е.В.Шестых).

При кераринге в роговицу имплантируются полукольца, которые за счет выправления деформации роговицы (растягивают и уплощают ее центральную зону) влияют на качество зрения, кроме того, в некоторых случаях повышается прочность роговицы. Кераринг дает возможность повысить остроту зрения и уменьшить имеющиеся близорукость и астигматизм, улучшить посадку жестких или мягких контактных линз (если это необходимо).

Другие публикации:  Как избавится от катаракты

Каждому пациенту, обратившемуся в нашу клинику, после тщательной диагностики подбирается оптимальная индивидуальная программа лечения кератоконуса с использованием всех возможных современных методик, позволяющих добиться максимального эффекта.

Безопасность, безболезненность и быстрое восстановление после операции

Операция эксимерлазерной хирургии начального кератоконуса ФРК+ФТК:

  • бескровная и бесшовная (не используется скальпель, проводится лазерное воздействие),
  • безболезненная (проводится под местной анестезией – капли пропакаина),
  • быстрая (длится около 5-7 минут),
  • безопасная (операции проводятся на самом современном оборудовании, оснащенном автоматической системой слежения)
  • не требует длительного времени на реабилитацию (период восстановления основной остроты зрения – до 4 дней, окончательной – 2-3 недель).
  • бескровная и бесшовная (представляет собой воздействие ультрафиолетового излучения на коллагеновые волокна роговицы, предварительно обработанные фотосенсибилизирующим веществом),
  • безболезненная (проводится под местной анестезией – капли алкаина),
  • длится недолго (воздействие ультрафиолетом длится около 30 минут + закапывание),
  • безопасная (при кросслинкинге не повреждается эндотелий и глубжележащие структуры глаза)
  • не требует длительного времени на реабилитацию (возможно слезотечение в первую неделю после процедуры и синдром раздраженного глаза – в течение 1-2 недель).

Имплантация роговичных колец (кераринг) при кератоконусе:

  • бескровная и бесшовная (представляет собой введение полуколец в толщу роговицы с целью ее уплощения),
  • безболезненная (проводится под местной анестезией или общим наркозом),
  • длится недолго (амбулаторная, длится около 30 минут),
  • безопасная (не повреждается эндотелий и глубжележащие структуры глаза, обратимость – при необходимости кольца могут быть извлечены)
  • не требует длительного времени на восстановление трудоспособности (ограничения в течение не более 1-2 недель).

Лечебный эффект операции нарастает со временем. Через 1-2 года у большинства пациентов отмечается улучшение зрения на несколько строчек и небольшое утолщение роговицы.

Стабильность результата и уверенность в будущем

Диагностика кератоконуса на ранних стадиях сложна и требует применения специального оборудования. Клиника «Новый взгляд» имеет большой опыт в ведении пациентов с кератоконусом и других заболеваний роговицы и все необходимое современное оборудование для достижения максимально возможного эффекта в лечении кератоконуса.

Пациентов с роговичной патологией, в том числе с кератоконусом, в нашей клинике консультирует доктор медицинских наук Евгения Аркадьевна Каспарова.

Подбор оптимальной индивидуальной программы лечения для каждого пациента позволяет не только остановить или замедлить прогрессирование кератоконуса, но и добиться высокой остроты зрения. Поскольку кератоконус – прогрессирующее заболевание, к сожалению, гарантировать стойкость эффекта, однако благодаря опыту клиники добиться стабилизации процесса удалось у большинства пациентов на длительное время.

Отсутствие ограничений

После операций ФРК+ФТК и кросслинкинг никаких ограничений по зрительным нагрузкам нет. В течение 2-4 недель следует избегать сильных физических нагрузок и прямого воздействия на глаз. Не посещать сауну, баню, бассейн в течение 2-4 недель.

Список необходимых анализов для проведения операции

При проведении операций ФРК+ФТК и кросслинкинг анализов не требуется.

Для проведения операции по имплантации интрастромальных колец:

  • общий анализ крови, мочи,
  • биох.анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, К,Nа, сахар крови, билирубин (по фракциям),
  • группа крови, резус-фактор, время свертываемости крови (Дюке либо Сухарев) или коагулограмма,
  • ВИЧ, RW, HвS, HCV, ЭКГ, рентгенография грудной клетки (флюорограмма),
  • консультация терапевта, оториноларинголога, стоматолога (при сахарном диабете — консультация эндокринолога).

Кератоконус

Термин кератоконус происходит от двух греческих слов: «kerato», означающее в переводе «роговица», и «konos» — «конус». Кератоконус — дегенеративное заболевание глаз, при котором роговица вследствие структурных изменений истончается и принимает коническую форму в отличие от нормальной сферической. Данная патология обычно возникает в подростковом возрасте, но иногда встречается также у детей и у молодых людей до 30 лет. Изменение формы роговицы происходит медленно, как правило — в течение нескольких лет. Однако встречаются также случаи более быстрого прогрессирования кератоконуса.

Самые ранние упоминания о кератоконусе принадлежат немецкому врачу Б. Мохорту (датируются 1748 годом) и Тейлору (1766 год), но впервые заболевание было подробно описано и выделено из группы других эктазий роговицы британцем Д. Ноттингемом в 1854 году. В то время лечение кератоконуса сводилось к прижиганию конусовидной части роговицы нитратом серебра и наложению плотной повязки в сочетании с закапыванием препаратов, вызывающих миоз.

В 1888 году французский офтальмолог Эжен Кальт начал работу над стеклянной оболочкой, предназначенной для уплощения крутой конической вершины роговицы и, тем самым, исправления её формы. Это первое известное применение контактных линз с целью коррекции кератоконуса.

Симптомы кератоконуса

Первыми признаками кератоконуса зачастую становятся необходимость в частой смене очков и нечёткое зрение, не корректирующееся ими. Классическим симптомом данного заболевания является возникновение множества мнимых изображений, известное, как монокулярная полиопия. Этот эффект наиболее заметен при рассматривании зрительных образов высокой контрастности, таких, например, как светлая точка на тёмном фоне. Вместо того, чтобы видеть единственную точку, глаз с кератоконусом видит хаотичную картину из множества ее изображений.

Причины кератоконуса

Несмотря на проведенные обширные исследования, этиология кератоконуса остаётся неизвестной. Предположительно, это заболевание имеет несколько причин. В их числе: генетическая предрасположенность, стресс, травма роговицы, клеточные факторы и влияние окружающей среды. Все они могут послужить толчком к развитию кератоконуса.

Классификация кератоконуса

По величине кривизны роговицы различают следующие виды кератоконуса:
— лёгкую (менее 45 Дптр)
— среднюю (от 45 до 52 Дптр)
— развитую (от 52 до 62 Дптр)
— тяжёлую (более 62 Дптр)
На различиях в форме конуса основана морфологическая классификация:
— сосцевидный — имеет небольшой размер (до 5 мм) и располагается ближе к центру роговицы
— овальный — размером 5-6 мм, обычно смещён книзу от центра
— шаровидный — размеры превышают 6 мм, в патологический процесс вовлекается более 75% роговицы.

Развитая стадия кератоконуса иногда может прогрессировать до водянки роговицы, называемой также «острым кератоконусом», когда через разрывы в десцеметовой мембране жидкость проникает в строму, что приводит к её отёку и, не исключено, ко вторичному тяжёлому рубцеванию роговицы.

Диагностика кератоконуса

С техническим совершенствованием медицинской аппаратуры, применяющейся для проведения топографического картирования и измерения роговицы, офтальмологам стало значительно легче диагностировать кератоконус и выбирать более эффективные методы лечения.

Зачастую кератоконус трудно выявить на ранних стадиях, так как зрение страдает еще незначительно. Одним из ранних признаков, вызывающих настороженность у офтальмолога, является сложность достижения максимальной остроты зрения у пациента даже при идеальной очковой коррекции.

Другими клиническими проявлениями, помогающими подтвердить наличие кератоконуса, являются: истончение стромы роговицы, отложения оксида железа (гемосидерина) в базальном слое эпителия (кольцо Флейшера) и разрывы в Боуменовой оболочке. Все они могут быть выявлены при осмотре со щелевой лампой. Кроме этого, наличие кератоконуса определяется с помощью таких приборов, как ретиноскоп и кератометр. Они дают возможность выявить признаки неправильной формы роговицы.

Ультразвуковой и другие методы пахиметрии, безусловно, полезны для подтверждения диагноза кератоконуса, так как их используют для измерения степени истончения роговицы у пациентов с подозрением на наличие данного заболевания. Аппаратура некоторых производителей, в частности, фирм Bausch & Lomb и Orbscan, сочетает в себе возможности различных методик проведения указанных обследований с целью более точного установления диагноза.

Лечение кератоконуса

В настоящее время не известны медицинские препараты, приводящие к регрессу или предотвращению развития кератоконуса, но пациенты имеют возможность замедлить прогрессирование болезни, воздерживаясь от потирания глаз. В случаях, когда очки или мягкие контактные линзы уже неэффективны, применяются консервативный (жёсткие контактные линзы) и хирургические методы лечения, включающие сквозную и послойную кератопластику, имплантацию интрастромальных роговичных колец, эпикератофакию, ассимметричную радиальную кератотомию, роговичный коллагеновый кросслинкинг.

Контактные линзы для кератоконуса


Нарушение рефракции
при кератоконусе

На ранних стадиях кератоконуса искажение зрительных образов исправляют при помощи очков, корректирующих небольшую близорукость и астигматизм, которые вызваны данным заболеванием. При развитой стадии контактные линзы — первоочередной выбор для коррекции зрения. В большинстве случаев режим ношения их постоянный. Не существует единого дизайна линз, которые идеально подойдут при любом типе и стадии кератоконуса. Необходим индивидуальный подход к каждому пациенту, чтобы принять тщательно взвешенное решение о применении тех или иных контактных линз, позволяющих добиться наилучшей комбинации остроты зрения, комфорта и состояния роговицы.

Мягкие контактные линзы
Возможность применения мягких контактных линз ограничена из-за того, что такая линза, покрывая неправильную поверхность роговицы, принимает её форму. При этом между ними не создаётся заполненное слёзной жидкостью пространство, что, в свою очередь, не способствует повышению эффективности преломляющей поверхности роговицы в сравнении с исходной при кератоконусе.

Жёсткие газопроницаемые контактные линзы
Жёсткие газопроницаемые контактные линзы являются основным методом коррекции зрения при кератоконусе. Они исправляют неправильную форму роговицы и вместе со слёзной плёнкой, заполняющей пространство между контактной линзой и наружной поверхностью роговицы, функционируют как новая преломляющая поверхность в глазу. Термин «жёсткая» определяет тип линзы, а «газопроницаемая» — описывает свойства её материала. Существует много различных моделей жёстких контактных линз.

«Двухслойные» линзы
Комбинированные «двухслойные» линзы могут использоваться в сложных случаях, к примеру — при индивидуальной непереносимости жёстких газопроницаемых контактных линз, выраженных центральных помутнениях роговицы при кератоконусе, истончении верхушки или рецидивирующей эпителиальной эрозии. Данная система состоит из жёсткой линзы, установленной на верхней поверхности мягкой. Её цель — сохранить остроту зрения, применяя одну линзу, сочетающую преимущества двух типов линз.

Гибридная система линз
Контактные линзы Softperm (Ciba Vision) относятся к гибридной системе линз и представляют собой жёсткие газопроницаемые линзы с мягким гидрофильным краем. Они, как правило, применяются в случаях индивидуальной непереносимости жёстких линз. Линзы Softperm имеют много преимуществ. Они обеспечивают больший комфорт в сравнении с жёсткими газопроницаемыми линзами, лучшую центровку на глазу и приемлемую остроту зрения. Но эти линзы, как правило, применяются только в исключительных случаях из-за риска индуцированного отёка роговицы и неоваскуляризации.

Основные недостатки линз Softperm — это частые поломки, развитие гигантского папиллярного конъюнктивита и периферической неоваскуляризации роговицы. Следует отметить, что данный тип линз первоначально был предназначен для лечения не кератоконуса, а роговицы нормальной формы. Но из-за того, что эти линзы обеспечивают комфортность ношения мягких линз и остроту зрения, как в жестких, ими стали пользоваться пациенты с кератоконусом, которые неизбежно превышали рекомендуемые сроки их ношения, что и приводило в итоге к осложнениям.

Склеральные линзы
Это линзы большого диаметра, которые опираются на белую наружную оболочку глаза, называемую склерой, и при этом полностью покрывают роговицу. Их размер может казаться пугающим, но их ношение имеет массу преимуществ. Благодаря размеру, склеральные линзы не выпадают из глаза, а пыль и частицы грязи не могут попасть под них в процессе ношения. Носить эти линзы очень удобно, так как их края скрыты под краями верхних и нижних век, что делает их незаметными.

Кросслинкинг

Кросслинкинг это новый метод остановки прогрессирования кератоконуса. Полное название звучит так: «роговичный коллагеновый кросслинкинг с рибофлавином (сокращённо C3R/CCL/CXL)». Это процедура, увеличивающая жёсткость роговицы, что позволяет ей сопротивляться дальнейшей деформации.

При кератоконусе роговица ослабевает, истончается, форма её становится более выпуклой, с развитием неправильного астигматизма. Кросслинкинг усиливает связи между коллагеновыми микрофибриллами в роговице, а также между и внутри молекул, образующих эти микрофибриллы. Это достигается применением нетоксичного вещества рибофлавин (витамин В2), выполняющего роль фотосенсибилизатора. Дозированное ультрафиолетовое облучение в длинноволновом диапазоне (УФ-А) вызывает образование свободных радикалов внутри роговицы и, как результат, химических кросс-связей («перекрещивающихся связей»).

В практическом исполнении процедура кросслинкинга простая и щадящая для пациента. Местноанестезирующие капли закапываются в глаз перед удалением роговичного эпителия в центральной части. Раствор рибофлавина используется для насыщения стромы в течение 30 минут перед ультрафиолетовым облучением, которое проводится также 30 минут с применением точно откалиброванного инструмента, такого, как UV-X — система. Послеоперационный уход практически такой же, как после эксимерлазерной фоторефракционной кератотомии, и включает в себя ношение лечебной контактной линзы, а также местное лечение на протяжении последующих 3 дней для повышения комфортности и ускорения эпителизации.

Увеличение количества связей между коллагеновыми фибриллами в роговице придаёт ей жёсткость, подобную наблюдающейся при естественном старении. Биомеханическая сила роговицы человека может быть увеличена в 2-3 раза. Предполагается, что эта усиленная ригидность и влияет на замедление или остановку эктазии роговицы.

Другие публикации:  Как лечиться ячмень на глазу

Методика кросслинкинга с применением раствора рибофлавина в сочетании с воздействием ультрафиолета в длинноволновом диапазоне была разработана в Германии в 1993 году, а первая операция по этой методике проведена в 1998 году. Она неуклонно набирает обороты с того момента, как стали доступны результаты клинических исследований, продолжающихся и сейчас в нескольких центрах по всему миру, а FDA (администрация по надзору за лекарствами в США) недавно одобрила исследование по кросслинкингу.

Опубликованные данные однозначно показывают отсутствие прогрессирования кератоконуса в течение 3-5-летнего периода после процедуры. К примеру, в Дрезденском исследовании на 60 глазах после кросслинкинга в течение 5 лет не наблюдалось дальнейшего развития процесса, а более чем на половине из них отмечалось некоторое уплощение роговицы на величину до 2,87 Дптр. Было выявлено также небольшое улучшение остроты зрения: с оптимальной коррекцией — на 1,4 линии.

Потенциальные кандидаты на проведение кросслинкинга те, у кого отмечается прогрессирование кератоконуса или другой кератоэктазии (прозрачная краевая дегенерация роговицы, ятрогенные случаи). Для операции толщина роговицы должна составлять не менее 400 микрон, чтобы обеспечить защиту эндотелия от потенциально токсичного ультрафиолетового излучения (УФ-А) при индексе 8 после удаления эпителия. Этот параметр измеряется до начала лечения: если роговица слишком тонкая, то может быть применён гипертонический раствор рибофлавина с целью вызвать отёк, достаточный для безопасного проведения процедуры. За время использования данного метода не было выявлено опасных побочных эффектов.

Важно понимать, что коллагеновый кросс-линкинг не является панацеей для лечения кератоконуса, а, скорее, направлен на остановку прогрессирования этого заболевания. После выполнения процедуры пациенты и в дальнейшем будут носить очки или контактные линзы, хотя в рецепте на них могут потребоваться изменения. Основной целью кросслинкинга является приостановка прогрессирования кератоконуса и, тем самым, предотвращение дальнейшего ухудшения зрения и необходимости в трансплантации роговицы.

Радиальная кератотомия в лечении кератоконуса

Данный вид хирургического вмешательства не является общепринятым, и достоверных данных о его безопасности и эффективности в настоящее время. Мнения офтальмологов, а также доступные результаты исследований по данному вопросу противоречивы. Те немногочисленные, кто ее выполняет, говорят о действенности методики: она сочетает в себе не только стабилизтрующие свойства в отношении прогрессирования кератоконуса, но и рефракционные, корректирующие аметропию и способствующие повышению остроты зрения. К сожалению, провести адекватные исследования по разным причинам не представляется возможным, поэтому необходимо считать данную методику экспериментальной.

Ниже приведены варианты проведения кератотомии при кератоконусе.

Асимметричная радиальная кератотомия
«Мини»-технику асимметричной радиальной кератотомии (АРК) иногда отождествляют с её предшественницей — радиальной кератотомией, что не совсем верно. Это специальная хирургическая процедура, при которой на роговице выполняются микроразрезы таким образом, чтобы сгладить или усилить нерегулярность формы роговицы.

Начало методике было положено много лет назад, а человеком, оказавшим наибольшее влияние на её разработку, был выдающийся русский офтальмолог Святослав Фёдоров, отец современной радиальной кератотомии.

Профессор Массимо Ломбарди, длительное время учившийся у Фёдорова, развивал методику и адаптировал её специально для лечения кератоконуса. После многолетних испытаний и технических усовершенствований была выработана асимметричная «мини»-техника операции. «Фёдоровскую» радиальную кератотомию пришлось адаптировать для борьбы с вариативностью формы роговицы в каждом случае и неравномерностью её толщины, характерными для кератоконуса. По этой причине разрезы были укорочены и ограничены центральной оптической зоной.

Процедура индивидуальна для каждого пациента и требует тщательной оценки показаний к ней и предоперационного обследования. Роговица тщательно сканируется и подробно картируется. После проведения периметрии и других обследований рассчитывается, где, на какую глубину, какой длины, под каким углом и т.д. будет выполняться каждый разрез. Эта амбулаторная процедура проводится под местной анестезией и длится 1-3 минуты на одном глазу.

Опыт хирурга играет очень важную роль при выполнении этой манипуляции, поскольку необходимо много лет учиться использованию данного метода для лечения кератоконуса. По этой причине АРК не является широко распространённой. По данным автора, тот факт, что лечение пациента с кератоконусом подбирается с учётом конкретного, индивидуального в каждом случае, профиля роговицы, даёт возможность получить оптимальные результаты этого хирургического вмешательства.

Оптическая алмазная хирургия
Техника оптической алмазной хирургии, разработанная академиком Арцыбашевым, со слов автора, позволяет сохранить стабильность результатов даже спустя 20 лет после проведения операции. Она не только останавливает прогрессирование кератоконуса, но и повышает остроту зрения. Выполненные по этому методу насечки при кератоконусе за счёт перераспределения внутриглазного давления, оказываемого на ткани роговицы, приводят к изменению её неправильной формы и, как следствие, к частичному или полному восстановлению функции. После операции в большинстве случаев роговица полностью восстанавливается, повышается острота зрения. Данный метод применяется с целью сохранения собственной роговицы пациента и предотвращения острого кератоконуса, требующего пересадки роговицы или кератопластики.

Операция проводится амбулаторно, под местной анестезией и длится 2-3 минуты. Пациенты выписываются из больницы в первый же день после операции. Её результат ощущается уже на следующий день. Пациенты находятся под медицинским наблюдением, контрольные осмотры проводятся через один, три, шесть месяцев, один и два года после выполненного вмешательства. Разработано также послеоперационное лечение, обеспечивающее условия для лучшего рубцевания микронадрезов, благодаря которому создается основа для укрепления роговицы. С 1983 года доктор Арцыбашев выполнил более 1000 операций при I-IV стадиях кератоконуса, и более 30000 рефрактивных операций по улучшению оптической функции здоровой роговицы. Каждая операция планировалась с учетом точной индивидуальной формы роговицы, поэтому необходимо проведение тщательного предоперационного обследования.

В конце еще раз хотелось бы напомнить, что все описанные варианты кератомии не входят ни в один протокол лечения кератоконуса и не могут быть рекомендованы к применению наряду с общепринятыми. Методы требуют проведения полноценных исследований, по результатам которых может быть принято решение о внедрении их в общемировую практику или полном запрете на проведение данных вмешательств в офтальмологии.

Интрастромальные роговичные кольца

Новейшим хирургическим методом коррекции неправильного астигматизма при кератоконусе, альтернативным трансплантации роговицы, является имплантация внутрироговичных кольцевых сегментов (кераринг).

В настоящее время доступны два типа интрастромальных колец: Intacs, которые имеют гексагональное сечение и устанавливаются на большем удалении от центра, чем второй тип — Ferrara Rings, имеющие форму треугольной призмы. Кольца могут быть имплантированы глубоко в середину вещества роговицы (строму). Операция проводится быстро и безболезненно, в амбулаторных условиях, с применением обезболивающих капель. При этом используется специально разработанный вакуумный послойный диссектор, создающий дугообразный карман для колец, либо, по новейшей технологии, фемтосекундный лазер. Точный механизм действия колец не изучен, но предполагается, что они оказывают выталкивающее давление, направленное наружу от кривизны роговицы, уплощая верхушку конуса и возвращая ей более естественную форму. Ранее проведенные исследования отводят также большую роль в этом процессе утолщению вышележащего эпителия, прилегающего к сегментам, что дает значимый выравнивающий эффект.

Интрастромальные роговичные кольца Ferrara Rings отличаются от Intacs тем, что имеют меньший радиус кривизны (у первых он фиксированный и составляет 2,5 мм, у вторых — может варьироваться от 2,5 до 3,5 мм), а также тем, что, несмотря на меньший размер, вероятность появления бликов после их установки меньше, благодаря призматической форме. Любой световой пучок, попадающий на кольцо, отражается в обратном направлении таким образом, что не попадает в поле зрения. Поскольку Ferrara Rings меньше и располагаются ближе к центру роговицы, они обеспечивают более сильный эффект и могут исправлять близорукость до −12.0 Дптр, т. е., бόльшую, чем можно исправить кольцами Intacs. Появление бликов отмечалось у некоторых пациентов с большим диаметром зрачка. В таких случаях рекомендуется установка Intacs.

Как правило, результаты лечения у большинства пациентов положительные, о чём свидетельствует значительное уменьшение степени астигматизма после оперативного вмешательства, сопровождающееся повышением остроты зрения как с оптимальной очковой коррекцией, так и без неё. Пока группы исследуемых больных в большинстве своем остаются малочисленными, однако отмечается достижение благоприятных исходов в течение 24-36 месяцев последующего наблюдения. Лучшие результаты были получены на глазах с лёгкой и средней формой кератоконуса.

Перфорация передней камеры во время операции, отсутствие ожидаемого результата, инфекция, асептический кератит, послеоперационная экструзия (выталкивание) кольца входят в список возможных осложнений. Удаление проблемных сегментов может быть легко выполнено. Это позволяет роговице вернуться в исходное предоперационное состояние. Исследования показали, что приблизительно в 10 процентах случаев возникает необходимость удаления колец либо в связи с перечисленными выше осложнениями, либо по причине отсутствия эффекта. Но это не исключает возможности последующего выполнения послойной или сквозной кератопластики.

Трансплантация роговицы

Трансплантация роговицы, или кератопластика — оперативное вмешательство с целью удаления повреждённой роговичной ткани и замещения её здоровой, взятой с глаза подходящего донора. Это может улучшить зрение и облегчить боль в повреждённом или больном глазу.

Кератопластика обычно показана в случаях, когда роговица оказалась сильно деформированной после лечения другими методами либо при поражении её вследствие болезни, инфекции или травмы.

Пересадка роговицы включает в себя удаление части (послойная кератопластика) либо полностью всех слоёв (сквозная кератопластика) помутневшей или деформированной ткани и замещение её трансплантатом, взятым у умершего донора.

Доктор Эдвард Цирм в 1905 году на территории нынешней Чешской республики впервые в мире выполнил успешную пересадку роговицы человеку, и трансплантат сохранил жизнеспособность в течение всей дальнейшей жизни пациента. С того времени был разработан ряд новых методик этой операции. Наиболее распространённым методом трансплантации роговицы является сквозная кератопластика.

Кератопластика (сквозная кератопластика или трансплантация роговицы)
Сквозная кератопластика (см. фото) включает в себя полное удаление роговицы (всех 5 слоёв) и замену её донорской, которая пришивается на место так, что расстояние между соседними швами составляет 20 микрон (40% толщины человеческого волоса!).

Обычно швы удаляются через год. Столько же времени может понадобиться для восстановления зрения до удовлетворительного уровня. Зачастую пациенты, перенесшие сквозную кератопластику, нуждаются в ношении очков или контактных линз для коррекции зрения. Выживаемость трансплантата после этой операции составляет в среднем 15 лет.

Глубокая передняя послойная кератопластика (DALK)
Такое хирургическое вмешательство выполняется в случаях, когда выстилающий роговицу изнутри эндотелий здоров, а строма патологически изменена. Операция позволяет удалить поражённую строму и сохранить здоровые подлежащие ткани глубоких слоёв. Патологически изменённая передняя часть роговицы удаляется и замещается новой донорской, которая фиксируется мелкими швами. Трансплантат лежит сверху на собственных тканях пациента, выстилающих изнутри роговицу. Так как внутренние слои её при этом не смещаются, риск отторжения ниже, а прогноз долгосрочной выживаемости трансплантата лучше. Однако пациента после глубокой передней послойной кератопластики ждет более длительный срок восстановления, кроме того, не всегда достигается то же качество зрения, что при сквозной кератопластике.

Риски при трансплантации роговицы

Отторжение роговицы
Отторжение — процесс, при котором иммунная система пациента распознаёт донорскую роговицу, как чужеродную, и формирует иммунный ответ против неё. Такие случаи весьма распространены и отмечаются у каждого пятого пациента, перенесшего трансплантацию. Большинство отторжений подавляется эффективным лечением, трансплантат приживается и продолжает функционировать. Ключ к успешному исходу — своевременное начало лечения. При первом появлении симптомов отторжения пациенты должны в неотложном порядке проконсультироваться у специалиста. Симптомы, на которые следует обратить внимание, включают:
фотофобию, или светобоязнь (повышенную чувствительность к яркому свету);
раздражение или боль;
покраснение;
снижение или затуманивание зрения.
Лечение заключается в инстилляции стероидных глазных капель и, иногда, в пероральном или парентеральном введении препаратов этой группы.

Инфекция
Поверхность трансплантата может быть инфицирована, если произошло ослабление или разрыв швов, удерживающих его на месте. В случаях, когда справиться с инфекцией не удается, это может привести к отмиранию пересаженной ткани или потере глаза.

Глаукома
Это повышение внутриглазного давления, повреждающее зрительный нерв в задней части глаза. Стероидные препараты, применяемые после трансплантации роговицы, могут вызвать глаукому у некоторых пациентов.

Отслойка сетчатки
Наблюдается примерно у 1% пациентов после сквозной кератопластики. Поддаётся лечению последующей операцией.

Автор: Врач-офтальмолог Е. Н. Удодов , г. Минск, Беларусь.
Дата публикации (обновления): 09.04.2018